作者：福建省人民医院 张虹，福建省消化内镜中心 陈梁

食管表浅癌的深度判断主要依赖内镜诊断，目前内镜下判断食管浅表癌浸润深度的主要方式有白光内镜、超声内镜、放大内镜、染色内镜及影像学检查。

内镜下的大体形态与肿瘤浸润深度及淋巴结转移有明显相关性。0-Ⅰ型和0-Ⅲ病变是浸润至黏膜下层的独立危险因素。平坦型病变肿瘤局限于黏膜层的概率为 85.9%。有多中心前瞻性研究对内镜大体类型 0-Ⅱ型病变与病理进行相关性分析，非平坦型病变比平坦型病变有更高浸润至黏膜下层、更高淋巴结转移的可能性，白光内镜下大体分型可成为内镜手术适应证的补充标准。诊断要点见下表：

超声内镜(endoscopicultrasonography,EUS)通过显示肿瘤侵犯食管壁5层结构的深度和范围以及周围器官和淋巴结有无转移，对病灶进行定性诊断，被认为是目前对食管癌TNM分期的方法之一，为食管癌分型、分期和制订治疗方案提供依据。微小超声探头(MPS)可经一般内镜的活检孔道送入食管腔，在通过普通内镜对食管进行全面观察的同时，直接对准微小病灶进行超声扫描。高频超声(15~20 MHz)能清楚显示食管壁的组织结构及食管表浅病变，可以探出9层图像。

EUS通过观察纵隔、贲门淋巴结可以判断转移的可能性。

对于食管早癌，EUS的意义在于精确区分癌灶浸润深度，即鉴别黏膜内癌和黏膜下癌。黏膜内癌指鳞癌细胞呈条索状或团块状突破上皮基底膜，向下浸润性生长达固有膜或浸润黏膜肌层，淋巴结转移相对少，可行内镜下治疗进行根治；而黏膜下癌指癌细胞群突破基底膜向下穿透黏膜肌层达黏膜下层部分已有淋巴结转移，内镜下治疗存在一定难度与风险，手术治疗为最佳选择。

最早以及最广泛使用的电子染色技术是窄带成像术（Narrow Band Imaging，NBI）。结合放大内镜使用，可以显示出微血管结构上皮乳头内毛细血管袢。根据微血管改变来评估 S-ESCC 的浸润深度。IPCL 的异常表现有迂曲、扩张、口径不均及形态不均。Arima 分型（有马分型）和 Inoue 分型（井上分型）是基于 IPCL 改变最初提出来的两种分型。虽然这两种分型被普遍应用于临床，但因其分型复杂极易导致混乱。鉴于此，日本食道学会把这两种分型简化为一种分型应用于判断食管浅表癌的浸润深度。这种方法更容易被内镜医师掌握。能使诊断肿瘤浸润深度的准确率得到提高。

注意：仅由B1血管构成的AVA，无论范围多大，都视为浸润深度T1a-EP/T1a-LPM

注意：Type B2i和Type R血管都是非襻状血管，但是伴随炎症的Type B2i密度高，不伴有口径不一，这是两者的鉴别点。

JES Type B2在JES中被定义为“缺乏循环形成的血管”。在日本，食管鳞状细胞癌 TypeB2被定义为“3个以上非环状血管的区域”。TypeB2分为以下4种亚型：

B2-AVA：包围AVA(Avascular Area)的非环形血管，构成AVA的血管呈现JES Type B2，如果是AVA-small，也会为LPM的浸润深度。也就是说，在B2-AVA的情况下，浸润深度依存于AVA的大小，即使是JES Type B2也不会成为MM/SM1，这一点需要注意。

B2-Inflamation：在癌区域内的糜烂或再生黏膜周围发现的非环状血管。

B2-Narrow：B2-Inflammation，B2-AVA以外的非环状血管，其区域长径小于4mm，为MM/SM1。但病灶看到以下特征时要考虑有SM2-3浸润：

B2-Broad：B2-Inflammation，B2-AVA以外的非环状血管，其区域长径大于4 mm，为SM2的指标。

如一个病变内存在多处关注区域的情况，按照B2-Broad＞B2-Narrow＞B2-Inflammation＞B2-AVA的顺序优先。

染色内镜，又称色素内镜，指通过各种途径（口服、直接喷洒、注射）将色素染料导入内镜下要观察的黏膜，使病灶与正常黏膜颜色对比更明显。卢戈氏液染色内镜是发现和确定食管鳞状细胞癌范围的标准方法。卢戈氏液染色后刺激黏膜肌层收缩，形成类似“榻榻米”的特征外观。“Tatami-no-me”标志，是诊断食管鳞癌浸润深度的一个有用的指标，如果在癌变病灶中没有发现榻榻米征，肿瘤可能已经侵入固有层的深层。如果看到“Tatami-no-me”征，病变将不会侵入了固有层的深层。

利用彩色成像技术，以氮-镐激光、氪激光为激发光源，有的辅以光敏剂加强肿瘤色带，用高敏摄像机摄取人体组织红和绿色谱，取得谱区荧光，利用成像颜色的差别区分良性、恶性。

荧光内镜诊断恶性肿瘤是一种既能定位诊断又有指导医生取活组织检查的有效诊断手段。

CT是目前进行食管癌临床分期最常用的影像学手段，主要用于判断食管癌位置、浸润深度、肿瘤与周围结构及器官的相对关系、淋巴结转移以及远处转移等情况。推荐行胸、腹部增强CT检查，其中距环咽肌＜5 cm的颈段或胸段食管癌推荐加行颈部增强CT检查。如果患者有CT静脉造影的禁忌证，可以考虑行胸部平扫CT结合颈部及腹部（盆腔）超声等。MRI易受心脏、大血管搏动及呼吸运动影响产生伪影，可能影响食管癌的分期，故一般不作为早期食管癌的首选检查。但临床CT检查怀疑肝转移时，推荐行腹部增强MRI以明确是否为肝转移瘤。推荐颈部超声用于两侧颈部及锁骨上区淋巴结转移灶的诊断与鉴别诊断，怀疑颈部淋巴结转移时，可行淋巴结穿刺证实。PET-CT可同时评价病变的解剖结构和代谢功能异常，其在检测食管癌转移方面具有明显优势。当患者存在可疑淋巴结转移或远处转移时，建议行PET-CT检查。

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