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男性，41岁，因肛周肿痛5天入院。患者既往有2型糖尿病病史，以胰岛素控制血糖，平素血糖控制尚可。入院体查：T：38.0℃，P：103次/分。肛门左侧1~7点处见弥漫性红肿，触痛明显。入院诊断：肛周脓肿（坐骨直肠间隙）。
入院当天查，血常规：WBC 12.84×10^9/L↑，中性比率84.51%↑；糖化血红蛋白：13.1%。血气分析检测：代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒。在局麻下行肛周脓肿切开排脓术加置管冲洗引流术，术中排除较多黄色脓液，术后静滴抗生素抗感染治疗。
术后第1天，患者自觉肛门周围红肿疼痛较前好转，但出现下腹部疼痛，伴排便困难，体查：伴发热，腹部无明显膨隆，下腹部有轻度压痛及反跳痛，小便排除困难，继续予抗感染治疗。急诊CT检查示：脂肪肝、腹膜浑浊并见气体影（左侧明显）：考虑感染性病变，并麻痹性肠梗阻？肝门多发肿大淋巴结，腹股沟多发肿大淋巴结。
下午开始出现腹痛加重，查血气分析检测：代酸呼碱；血常规：WBC 9.50 ×10^9/L，中性比率80.51%↑；超敏C反应蛋白：265.71 mg/L↑，总蛋白：51.9 g/L↓，白蛋白：26.5 g/L↓，葡萄糖：10.94 mmol/L↑，降钙素原：13.49 ng/mL↑。患者感染严重，但已行脓肿切开引流，予下病重、禁食，胃肠减压，留置导尿，抗生素改美罗培南1g静滴Q8h，予人血白蛋白静滴纠正低蛋白血症，并予血培养、药敏监测。密切观察病情，必要时再次手术。
术后第2天，患者诉腹痛较昨好转，开始排少量稀便，排便时肛门坠胀疼痛明显，伴畏寒发热。T：38℃，肛周伤口创面引流通畅，引流管可冲洗出较多脓性分泌物，红肿范围较术前缩小，阴囊部位无红肿疼痛。血常规：WBC 9.83×10^9 /L，血红蛋白109 g/L↓，血小板95×10^9 /L↓；降钙素原：8.79 ng/mL↑；超敏C反应蛋白：261.63 mg/L↑。下午腹胀明显，伴恶心，予留置胃管，但仅有少量胃内容物引出。
术后第3天，患者腹胀腹痛较昨明显加重，腹痛以左下腹为重，肛周无明显疼痛，有分泌物流出，口干，呼吸急促，排少量稀便。专科检查：腹部轻度膨隆，左侧下腹壁、左侧腰部皮肤颜色发红，皮肤水肿明显，手指按压有凹陷，腹部肠鸣音未闻及。胃管引流通畅，24小时流出约100ml清亮色胃液，导尿管无法耐受，已拔除。
急查腹部CT，结果回报：腹膜炎性改变，并麻痹性肠梗阻；腹膜、腹盆壁及坐骨直肠窝CT提示感染性改变，病变较前稍进展。尿沉渣：尿潜血+1↑，蛋白质+1↑；血常规：WBC6.73×10^9 /L，中性粒细胞比率83.14%↑；白蛋白：24.1 g/L↓；降钙素原：8.37 ng/mL↑。纠正诊断：坏死性筋膜炎。安排急诊手术，行坏死性筋膜炎清创加多点开窗旷置加脓腔置管引流术。
术后继续予抗感染、营养支持、专科换药等治疗后，患者病情迅速恢复，术后5天拆除冲洗及创面引流管。术后20天出院。
肛周坏死性筋膜炎病变部位多在浅筋膜，并沿着浅筋膜向前和向后及周围扩散，波及阴囊后向上扩散到下腹部是其最常见发展路径。本例患者发病即为深部脓肿，入院时感染已经很严重，脓腔实际上已经突破肛提肌到达骨盆直肠间隙，急诊CT检查及低蛋白症、脓毒血症的出现也提示了坏死性筋膜炎的形成，但接诊医生未引起足够重视，仅单纯行坐骨直肠间隙脓肿切开引流术。
由于未将骨盆直肠间隙中的脓腔清创及引流出来，最终导致病情进一步发展。脓腔沿着腹膜后间隙向上及左侧腹壁下深部筋膜扩散至腹膜后及侧腹壁，导致尿潴留及麻痹性肠梗阻。本例患者肛周脓肿沿腹膜后间隙向上扩散，与常见的坏死性筋膜炎扩散路径不同，由于病变部位深，初期皮肤局部表现并不明显，很容易误诊，尤其是伴有糖尿病等基础疾病时，需要引起临床高度重视。
作者：湖南中医药大学第二附属医院 莫黎
本文首发自孙锋医生
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