晚期帕金森病的循证治疗

作者：彭 蓉、何 俐

四川大学华西医院神经内科（成都610041）

  1 病例

男性 72岁。因“四肢强直6年，肢体异常活动2年”入院。入院前6年感左侧肢体不灵活，伴左上肢抖动。5年前右侧上下肢也出现僵硬，院外诊断“帕金森病”，予美多巴125mg，一日三次治疗。因症状逐渐加重，故美多巴加至187.5mg，一日五次（分别为7：00、12：00、17：00、20：00、3：00服药）。3年前患者感服药后症状开始缓解时间由半小时延长到1h，且症状缓解时间由4h渐缩短为2h，缓解期头部、双上肢及躯干出现不自主运动。近2月不自主运动加重，且情绪低落，睡眠差，故就诊我院。

查体：内科系统无特殊。神经系统查体：神清，情绪低落，HAMD（Hamilton Disease Rating Scale）评分26分，面具脸，构言不清，余颅神经（-）。开-关现象明显，开期四肢肌张力略低，头部不自主左右摆动及后仰，双上肢不自主扭动、耸肩，双手呈兰花指，阵阵躯干延中轴向左后方或右后方扭动，双下肢不自主往外摆动，Hoehn－Yahr评分^［1］III级，UPDRS运动评分^［2］33分；关期四肢呈铅管样肌张力增高，伴齿轮感，颈肌张力高，动作迟缓，生活不能自理，Hoehn-Yahr评分V级，U PDR S运动评分62分，余神经系统（-）。入院后行脑MRI检查示：轻度脑萎缩。

治疗：美多巴187．5mg，一日五次。

2 提出问题

2.1 患者系老年男性，长期服用美多巴，目前出现疗效减退，明显的开-关现象和异动症。目前的治疗方案是否合理？就目前情况是否选择多巴胺受体激动剂？

2.2 患者目前伴抑郁状态，是否抗抑郁治疗？如果抗抑郁治疗，选择何种抗抑郁药物？

  3 检索证据

检索词为：Advanced Parkinson’s disease and agonist；Parkinson’s disease and depression and SSRI。通过TRIP和SUM search检索了MEDLINE（1970年～2003年7月）及Cochrane图书馆（2003.3）。

4 评价证据

笔者通过逐篇阅读所收集的文献，对所获证据的真实性、重要性和实用性进行评价，主要指标包括是否随机、随机分配方案是否隐藏、盲法及基线等，并根据CONSORT声明分为A、B、C级（见附表）。

4.1 什么是该患者的最佳治疗药物？

该患者长期服用大剂量美多巴，出现明显的开-关现象和异动症。就此问题的处理，通过检索获得5篇随机对照试验，其中4篇采用了盲法。证据对多巴胺受体激动剂作为L-Dopa制剂的辅助药物用于晚期重症病人的疗效作了评价。所有证据^［3～7］均显示多巴胺受体激动剂可改善L-Dopa的症状，减轻症状波动，延长开期，缩短关期，减少异动。同时，部分证据显示可降低L-Dopa的用量达25％^［3，4］，U PDR S评分可改善23.8％～37.3％^{［5，6，7］}，日常生活能力评分改善25％^［6］。

4.2 帕金森病伴抑郁使用什么药物？

帕金森病伴抑郁治疗方面，笔者检出1篇随机对照试验和3篇非随机对照研究。证据对5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor， SSRI）治疗帕金森病伴抑郁的有效性、安全性和耐受性进行了评价。证据显示：SSRI可显著改善帕金森病伴抑郁状态，且不出现锥体外系副作用，耐受性好。可将帕金森病伴抑郁患者HAMD评分从21.7±6.4降至13.8±5.8（P＜0.001）^{［8，9，10］}，显著改善Beck抑郁评分（16.0±2.0→11.7±1.9，P＝0.03）和UPDR S 评分^［11］。

5 应用证据

根据以上证据，结合医生的经验和病人的愿望，笔者制定了针对该患者的最适治疗方案。

5.1 控制开关现象和异动症

逐渐加用多巴胺受体激动剂泰舒达至25mg，一日三次，美多巴减量至一日四次，即7：00、12：00、17：00、20：00分别为125mg、125mg、187.5mg、125mg，停用夜间美多巴。方案调整后患者开-关现象明显缓解，服美多巴后起效时间提前至45分钟，开期延长达3h～3.5h，关期缩短，异动症减轻。

5.2 控制抑郁

选用SSRI类药物百忧解，给予百忧解20mg，一日一次后，患者抑郁状态逐渐减轻，2周后HAMD评分降至15分。

经过以上药物调整，患者开期延长，关期缩短，异动减少，情绪及睡眠改善，日常生活能力改善，未见副作用，患者及家属对治疗均满意，住院14d出院。我们感到循证治疗证据充分。

  参考文献

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