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南京医科大学第一附属医院 黄峻
“心衰学堂”栏目旨在提供心力衰竭（心衰）的新研究新证据和新理念，帮助临床医师应用现代视角来认识和防治心衰。采用文章、病例讨论和视频直播等方式。内容除科学性、先进性、前瞻性外，着重要求实用性和适合中国国情；鼓励学术民主，不回避争议；拓展读者的视野，增加辨识能力。本期“心衰学堂”我们将讨论心衰易损期的临床问题。
——南京医科大学第一附属医院 黄峻
黄峻教授
★ 南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）教授、主任医师、博士生导师
★ 国家心血管病中心专家委员会心力衰竭专业委员会主任
★ 中华医学会心血管病分会学术工作委员会副主任
★ 中国医师协会心力衰竭分会名誉主任
★《中华心力衰竭和心肌病杂志》名誉主编
★ 美国心脏学院专家会员（FACC）、欧洲心脏病学会专家会员（FESC）
中国心力衰竭诊疗指南2018首次提出了一个新的名词‘易损期’。这个名字让许多人困惑不解。同一词常用于冠心病，指的是因缺血或梗死而累及的心肌。心肌受损程度可以加剧并导致一系列严重合并症，但也有改善和恢复的可能。将这个名词加之于心衰，似有些牵强，心衰时的心肌已达到衰竭程度，岂止于易损？命名不是重点，关键在于其实质，即有什么临床意义。本文将分析易损期提出的必要性，及其对心衰全程管理的重要性。
心衰易损期：可概括为一个词——高危
心衰易损期指因心衰住院患者出院后的3个月，这是一个心血管不良事件高发的危险期，患者死亡率和因心衰的再住院率分别高达15%和40%。
有研究显示，心衰患者出院后1～3个月的全因死亡风险较未住院的心衰患者显著增加4～6倍，且以心衰恶化死亡事件为主要原因（CHARM研究事后分析）；另有研究显示，30%的心衰患者再住院发生在出院后2个月内（Chun等）。
易损期在心衰演变过程中的位置介于急性心衰（住院）和慢性心衰之间，正是这一过渡阶段的早期。处理好易损期的问题，有助于患者顺利转变为慢性心衰，并维持长期稳定。反之，患者就会反复发生失代偿而再住院，病情迅速走向终末期，或出现各种严重合并症甚至死亡。
如果出院后患者不能尽早达到稳定状态，对患者整个病程必定十分不利，因为心衰是一种慢性进行性疾病，即使初始的心脏损害已经缓解或消失，病情仍会持续和进行性发展，目前尚无法使之完全停顿和逆转。每一次失代偿住院均会使心衰进展加速，最终就会进入到难治性和终末期心衰阶段。在遏阻心衰进展上，易损期处理是一个关键的节点，而长久以来易损期治疗效果不理想也就成为心衰全程治疗的一个瓶颈。提出这一问题，研究并解决之，也就成了心衰治疗的重要目标。
已知的原因是多方面的。EVEREST研究多因素分析表明，收缩压低、低钠血症、血肌酐水平高、N末端B型脑钠肽原（NT-proBNP）和醛固酮水平增高等均是心衰患者的独立死亡风险预测指标。这一结果提示易致死亡的患者往往基础状态差，血流动力学不稳定，有肾功能损害、神经内分泌过度激活以及电解质紊乱。
这些问题是我们已知和熟悉的，出院前后患者的处理重点即在此，但治疗未奏效原因何在？是否还有被忽略的其他因素？是需要进一步思考的。
这在EVEREST研究中已得到证实。患者心率控制在61～70次/分风险最小，是较为理想的管理范围（加拿大OFFECA研究）。须注意，此时的目标心率与慢性心衰不同，后者的目标心率为60次/分左右。这也说明心率管理的个体化体现在心衰的不同阶段，需要细致观察、耐心调节、逐渐进行。
广义易损期管理：综合评估，协调处置
这两个阶段互相衔接，处理上也应无缝连接。心衰住院患者无论初发或慢性心衰急性失代偿，均为急性心衰。临床病程大致可分为入院、临床状态的检查评估、向口服疗法过渡、出院4个节点，随后便是易损期。显然，易损期的问题不能离开住院期孤立地谈。这就是 “广义”的易损期概念。
急性心衰的处理有规可循。出院前的处理也有共识，要求消除水肿、稳定血流动力学状态，保护肾功能、纠正电解质紊乱（包括低钠血症）；要监测和评估正在应用药物的治疗效果，尽快启动标准治疗方案即“金三角”，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）/沙库巴曲缬沙坦、β受体阻滞剂和螺内酯，并酌情递增剂量。
综合管理的基本用意，一是要全面和动态地提出和分析问题，考虑各种相关的重要因素。二是制定适宜的临床治疗方案，这不是笼统、教条的，而是为一个具体的心衰患者量身定制的短期和长期治疗目标及具体方法。三是强调方案要达到优化，以阻遏心衰进展，让患者获得最佳治疗效果。
旨在对患者状态的未来走势做出预判。主要根据是心衰患者的病史、临床症状和体征、实验室检查和对治疗的反应。正确评估有助于做出恰当的预判，成为后续治疗方案制定、实施、预后判断等的可靠依据。评估情况后可对患者做出预判，以酌情应对。
对患者可有以下3种基本预判。一是临床改善，即患者生命体征稳定，充血症状和体征正在缓解，无严重并发症。二是先改善后停滞，在这一过程中患者充血症状和体征有所改善，但未达明显缓解的目标。患者往往伴有严重疾病、有多次或频繁的住院史，基础肾功能差、住院前利尿剂用量大。此类患者病情较为稳定后，口服药物仍需审慎地应用，有助于出院后病情继续稳定和改善。三是未改善和（或）恶化，即患者对治疗无反应，病情无改善，甚至在恶化。患者住院前通常有难治性症状和充血体征、有频繁住院史，未来心功能仍会继续恶化，处于Ⅲ级或Ⅳ级。
何时开始出院前安排？经治疗急性心衰病情已基本稳定，便可做出院前安排，一般2～3天。病情基本稳定有以下3个标志。
入院时患者往往气喘不止、不能平卧，心功能可评为Ⅲ级或Ⅳ级。治疗后应降低1～2级，即为Ⅱ级或Ⅲ级。患者可平卧或半卧，能在室内缓行、上洗手间。
漂浮导管检查并非常规项目，除非伴有症状的持续性低血压、低灌注和心源性休克。故此处血流动力学稳定仅依据床边的临床评估，指患者血压稳定。急性心衰时患者往往会有血压降低，有的还很明显，治疗后血压应该有所回升，恢复或达入院前水平。床边检查，一是无低血压症状，二是无体位性低血压表现，三是在卧、坐、立3种不同体位测量的血压读数相仿。
出院前需要一个明确的规划。单纯改善症状的药物，宜维持剂量或减少剂量；可改善预后的药物，剂量要递增。利尿剂应维持并酌情调整剂量。此外，要限制液体和钠摄入，补充钾。同时，动态评估上述治疗的耐受性和优化机会。还要考虑其他药物的应用，如伊伐布雷定（心率管理）、地高辛、降糖药物、他汀类药物等。
易损期患者收缩压低、低钠血症、血肌酐水平高反映肾功能损害（可能为心肾综合征）等，应作相关处理。必须分析导致患者入院和失代偿的病因和诱因，进行消除或缓解。如果冠心病心肌缺血为心衰病因和（或）诱因，应行充分的血运重建术。其他伴发病或合并症如糖尿病、房颤（持续性或阵发性）、贫血、低蛋白血症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等均应相应处置。
患者出院后，应在48～72小时内对患者进行电话随访，一周时进行门诊随访。除一般项目外，要注意出院前开始的药物治疗方案，酌情递增剂量，或调整用药。此外还应注意合并症管理和实验室检查。
患者住院前已用的金三角药物仍可继续使用，如无特殊理由，不必停药或减量。患者病情稳定后、出院前可递增剂量。如患者在入院前和出院前均未使用这些药物，易损期应再进行评估，如无禁忌，可起始应用，但剂量宜减半，逐渐递增，迈向优化。这是射血分数减低心衰（HFrEF）患者降低易损期风险的关键。
PIONEER-HF和TRANSITION研究证实，沙库巴曲缬沙坦和ACEI或ARB一样，可以作为出院前和易损期患者的起始药物。这些药物的剂量在易损期应耐心递增，达到目标剂量或耐受剂量。此外，口服利尿剂不能停用，目标是使患者达到“干重”状态，小剂量维持。
这一问题值得关注，因为研究提示心率增快也是易损期患者死亡的独立危险因素。易损期患者心率管理目标建议为低于70次/分。我国心衰患者出院时平均心率约为75次/分。此时β受体阻滞剂剂量很难递增，不足以有效控制心率。
单纯降低心率的伊伐布雷定，不会有不良血流动力学影响，不会加重和诱发心衰，在β受体阻滞剂基础上加用，两者可发挥协同的降低心率和改善症状的良好作用，并对患者的中长期预后也有益。
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