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卵圆孔未闭（PFO）与缺血性卒中等疾病相关，循证医学证据提示PFO封堵术可降低卒中复发风险。中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会组织国内心血管病学专家、神经病学专家、影像诊断学专家撰写《卵圆孔未闭规范化诊疗中国专家共识》，明确PFO相关综合征的诊断标准、筛查和诊断流程、治疗目标和疗效评价体系，旨在进一步规范整体的临床诊疗行为。本文撷取了“PFO相关卒中”内容整理如下。
卵圆孔是心脏胚胎时期房间隔的一个生理性通道，位于胚胎期原发隔与继发隔的交界处，通常由原发隔的薄片样结构覆盖形成裂隙样异常通道，类似一功能性瓣膜。大多数人出生后1年达到解剖学闭合，3 岁之后仍未闭合者称为卵圆孔未闭（PFO），人群患病率20%~34%。
PFO 相关卒中（PFO⁃AS）：卒中是致残和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中约占全部卒中的80%。虽然影像学诊断技术不断进步，但目前仍有15%~30%缺血性卒中患者的病因不明确，即不明原因缺血性卒中，常见于动脉粥样硬化等传统心血管病危险因素较少的年轻和中老年患者（≤60岁），表现为非腔隙性梗死。
➤ 尽管进行了详细检查仍未能发现卒中的明确病因；
➤ 有2 种以上病因，但难以确定本次卒中相关的病因；
➤ 有可疑病因但证据不足。
近年的大规模流行病学研究表明，PFO 是一种既往被低估的卒中机制，PFO导致的反常栓塞（PE）作为心源性卒中的一种发病机制逐渐被认识和理解。PE是指血栓通过右向左分流（right⁃to⁃left shunt，RLS）从静脉系统直接进入动脉循环而导致卒中、心肌梗死或外周动脉栓塞。
近年的RCT结果证明，与单独抗血小板治疗等非特异性卒中预防策略相比，经皮PFO 封堵术在预防缺血性卒中复发方面具有优势。这些研究结果提示PFO与脑梗死有因果关系，表明通过PFO的PE是卒中的发病机制之一。在PFO存在的情况下，将此类缺血性卒中归类为不确定原因，则会阻碍临床诊断和管理策略的应用。因此，2020年美国医学会神经病学杂志上提出了PFO⁃AS的概念，即存在中高危风险的PFO患者在无其他确定的卒中因素时，出现各种浅表、大的深部梗死或视网膜梗死。
PFO⁃AS是缺血性卒中的一个新的分类，约占缺血性卒中的5%，18~60岁患者患病率不低于10%，临床可基于卵圆孔骑跨血栓、房间隔膨出瘤（ASA）、大量RLS、肺栓塞或深静脉血栓形成等危险因素判断PFO是病因的概率（很可能、可能或不太可能）。
现代流行病学和临床研究进一步确定了PFO患者的人口统计学、病史、影像学和实验室检验结果特征，如下特征增加了PFO与缺血性卒中具有因果关系的可能性：ASA；持续或瞬间增加的RLS；有静脉血栓病史或高危因素；发生典型的脑动脉或区域栓塞；无动脉粥样硬化的危险因素。
对于年龄在55岁以下、缺乏卒中易患因素、突然出现缺血性卒中患者应怀疑PE可能。
①长时间的空中旅行或驾驶；
②长期制动；
③脑梗死前有类似Valsalva动作，如剧烈咳嗽、搬重物等；
④中心静脉置管后出现脑栓塞症状；
⑤同时出现体循环和肺循环栓塞；
⑥有偏头痛、睡眠呼吸暂停综合征等病史。
PFO⁃AS 患者常发生单一皮质梗死或多发小的散在病变，且多发生于椎基底动脉区域，无闭塞的血管；梗死灶位于多个血管分布的区域，同一血管区域有多个不同时间的脑梗死灶。
高危PFO解剖学特征主要包括：ASA、PFO较大（≥2 mm）、长隧道PFO（≥10 mm）、原发隔活动度≥6.5 mm、Eustachian 瓣>10 mm 或Chiari 网、静息状态或Valsalva动作时大量RLS、低角度PFO（下腔静脉与PFO的夹角≤10°）。其中，后5项特征是PFO⁃AS的独立危险因素，每个危险因素计1分，得分总和即为高危PFO评分，该评分≥2者发生不明原因缺血性卒中的可能性达80%以上。
为确定PFO与卒中的相关性，研究者提出RoPE（risk of paradoxical embolism）评分（表1），用于个体化量化PFO与卒中因果关系的可能性，RoPE 评分≥7 可提示PFO具有致病性。该评分可用于临床评估卒中患者存在PFO的可能性，但其未包含反映PFO 解剖特征或是否存在静脉血栓栓塞这些提示PFO 致病性的临床信息。
表1 RoPE评分细则
基于RoPE 评分，结合PFO 解剖高危因素、提示PFO⁃AS 因果关系的PASCAL分类系统（不太可能：RoPE评分<7、不存在PFO 高危解剖学特征。可能：RoPE 评分<7、存在PFO高危解剖学特征；RoPE 评分≥7、不存在PFO 高危解剖学特征。很可能：RoPE 评分≥7、存在PFO 高危解剖学特征）有助于个体化决策，临床筛查流程见图1。
2017 年后相继公布的RCT均显示在降低卒中复发风险方面，经导管封堵PFO 优于单纯药物治疗。此后，国内外相继更新了有关PFO 治疗的专家共识或指南，对经神经病学专家会诊后诊断为PFO⁃AS 患者的临床处理策略建议如下。
（1）16~60 岁PFO⁃AS 患者，建议行PFO 封堵，而不是仅单纯使用抗血小板或抗凝治疗。
（2）60岁以上PFO⁃AS患者，建议行PFO封堵，而不是仅使用抗血小板或抗凝治疗，但需要术前评估PFO封堵术的获益与介入相关操作的风险。
（3）16 岁以下PFO⁃AS 患者，术前必须由包括神经病学专家在内的多学科协作团队讨论，详细评估PFO封堵术的获益与介入相关操作的风险，鉴于生理性原因等复杂情况，原则上不建议（或不要）对婴幼儿和儿童患者实施封堵。
（4）具有以下合并症的PFO⁃AS患者，需要术前评估PFO 封堵术的获益与介入相关操作的风险：
①合并易栓症的PFO⁃AS患者，建议在终生抗凝/抗血小板治疗的基础上行PFO 封堵，而不是单独抗凝/抗血小板治疗；②有深静脉血栓病史需要终生抗凝治疗的PFO⁃AS患者，建议行PFO封堵及终生抗凝治疗，而不是仅终生抗凝治疗；③有肺栓塞病史且需要终生抗凝治疗的PFO⁃AS 患者，建议行PFO 封堵及终生抗凝治疗，而不是仅终生抗凝治疗。
本文转自：中国老年医学学会脑血管病分会
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