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自发性细菌性腹膜炎（SBP）的抗感染治疗
SBP早期临床诊断、早期病原学诊断及早期经验性的抗感染治疗仍是临床医师面临的巨大挑战。区别社区获得SBP与院内感染SBP对于经验性选择抗菌药物非常重要。肝硬化腹水患者住院48 h以后，出现SBP的症状与体征或符合SBP实验室诊断条件，可认为是院内获得SBP。
01
经验性抗感染治疗
单一广谱抗菌药物也可使腹水细菌培养阴性率达86%，只能检测到耐药菌株。由于肝硬化SBP患者高病死率，早期经验性正确使用抗菌药物，对于降低其病死率很重要。
对于社区获得性SBP，其经验治疗要覆盖革兰阴性肠杆菌和革兰阳性球菌，并尽可能选择可以覆盖厌氧菌的抗菌药物。初始治疗获得满意临床疗效时不需要改变治疗方案，即使之后报告显示存在未被覆盖的病原体。
对于轻中度社区获得性SBP推荐头孢西丁、莫西沙星、替卡西林/克拉维酸单药方案，联合方案推荐头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟联合甲硝唑以及氟喹诺酮联合甲硝唑；
对于重度社区获得性SBP，单药方案推荐亚胺培南/西司他丁、美罗培南、比阿培南、哌拉西林/他唑巴坦，联合方案推荐头孢他啶、头孢吡肟联合甲硝唑，氟喹诺酮联合甲硝唑。
针对医院获得性SBP的经验性抗菌药物治疗，应根据当地微生物学调查结果来确定，为了实现对可能病原菌的经验性覆盖，需要使用包含广谱抗革兰阴性菌与厌氧菌的多药联合治疗方案，这些药物包括亚胺培南/西司他丁、美罗培南、比阿培南、哌拉西林/他唑巴坦，头孢他啶、头孢吡肟联合甲硝唑，亦可需要替加环素或黏菌素类药物。
治疗严重社区获得性感染和医院获得性感染的药物不推荐用于治疗轻中度社区感染。
可疑SBP可选用头孢噻肟或类似三代头孢类抗菌药物，可以覆盖95%的细菌。但是，长期经验性应用三代头孢类抗菌药物为基础的治疗方案，增加细菌耐药的风险及较差的临床预后。研究发现：肝硬化院内SBP患者随机接受美罗培南联合达托霉素比头孢他啶更有效。因此，院内获得性SBP经验抗感染治疗首选碳青霉烯类为基础的联合治疗，可显著降低病死率。
02
三代头孢类抗菌药物联合人血白蛋白
研究发现，SBP患者使用头孢噻肟后6 h内加用人血白蛋白1.5 g/kg、第3天1.0 g/kg和单用头孢噻肟进行比较：病死率明显下降，可有效控制肝硬化并发症。抗菌药物联合人血白蛋白延迟肝硬化SBP患者急性肾损伤的发生，对预后没有影响。
03
特利加压素、人血白蛋白联合三代头孢类抗菌药物
肝硬化SBP是急性肾损伤及HRS的重要诱因。特利加压素联合人血白蛋白、三代头孢类抗菌药物可显著提高住院生存率。
04
耐药细菌的目标治疗
由于氟喹诺酮类抗菌药物的广泛使用、患者频繁住院以及广谱抗菌药物的使用，导致腹水感染菌株发生变化，革兰阳性菌和产超广谱β内酰胺酶（ESBL）大肠埃希菌等多重耐药菌株的增加，严重影响抗感染治疗的效果和患者的预后。国内针对革兰阴性杆菌耐药率较低的为哌拉西林/他唑巴坦，头孢派酮舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、比阿培南、阿米卡星、盐酸米诺环素和磺胺类药物；对葡萄球菌敏感的药物为万古霉素、达托霉素、替考拉宁、利奈唑胺和利福平；对肠球菌耐药率较低的 为万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺和达托霉素。万古霉素耐药肠球菌（VRE），主要是屎肠球菌，宜选择达托霉素、利奈唑胺、米诺环素或大剂量氨苄西林；针对常见真菌如白念珠菌耐药率较低的为伏立康唑、氟康唑和两性霉素B等。多重耐药（MDR）及泛耐药（XDR）致病菌感染的危险因素包括：院内感染、长期氟喹诺酮类药物预防用药、近期曾感染耐药细菌或使用β－内酰胺类抗菌药物。这些耐药细菌的感染与较高的病死率相关。为了尽量减少细菌耐药性，谨慎的做法是限制预防性应用抗菌药物。一旦获得感染证据，应缩短抗菌药物用药时间，根据体外药敏实验，选择窄谱抗菌药物。对于高度疑似耐药菌感染的SBP患者，可选择哌拉西林/他唑巴坦，或头孢哌酮舒巴坦或碳青酶烯类抗菌药物联合达托霉素、万古霉素或利奈唑胺经验性治疗策略。对于抗菌药物治疗无应答反应的肝硬化腹水患者应该监测真菌性腹膜炎。
05
肠道非吸收抗菌药物
利福昔明（rifaximin）是利福霉素的衍生物，可广谱、强效抑制肠道内细菌生长，具有杀菌/抑菌，免疫调节和抗炎活性，它与肠道微生物环境的相互作用了解甚少。利福昔明－α晶型已被美国FDA批准治疗肝性脑病，同时可减少内毒素血症和改善肝硬化患者的血流动力学。对肝硬化SBP及顽固型腹水的防治具有一定效果。
本文节选自《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》
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