咯血指的是特定时间段内咳出的特定体积的血，大量咯血情况紧急，死亡率高。出血的根源和潜在病因可能会很隐匿，处理大咯血必须采取适当的应对措施。咯出的血会迅速淹没气道，从而影响氧合和通气，严重者可出现呼吸心搏骤停。对于咯血来说，迅速控制气道和限制出血扩散是关键性治疗。支气管动脉栓塞术（BAE）、纤维支气管镜和外科手术都是控制出血的方法。

大规模或危及生命的咯血是医学上最不祥的临床表现之一，自古以来就因结核病或癌症而濒临死亡，这使人们感到恐惧。出现大咯血的患者立即面临诊断和治疗挑战。从历史上看，几乎没有治疗方法可供选择，仅采用保守治疗，死亡率> 75％。因此，外科手术发挥了重要的救生作用。1978年，Garzon和Gourin发表了一系列10年来大咯血患者的研究结果，证明早期手术干预可将死亡率提高到17%。

如何定义大咯血？观点不一。单纯从咯血量来说，是200 ml/24 h，还是1000 ml/24 h？其实一直存在争议。在考虑咯血的时候，还需要结合其他临床因素，如出血的剧烈程度、病人保持气道通畅和咳血的能力、可用治疗选择的迅速性、病人潜在的生理储备等。实际上，任何程度的咯血都可能会导致临床上的严重后果，而伴有气道阻塞或低血压的咯血，都应当被认为是危及生命的咯血。对于咯血来说，引起死亡的诱因往往不是出血性休克，而是由于充斥气道的出血导致了氧合障碍。

临床上，咯血在门诊和住院患者中常见，但大咯血是相对少见的。结核、支气管扩张、霉菌瘤和癌症是大咯血的主要病因。诊断性支气管镜检查所致的医源性咯血的比例很低，为0.26%~5%；据研究，20%的肺癌患者在其临床过程中的某个阶段会出现咯血，而大咯血的比例为3%。高达80%的恶性肿瘤相关大咯血患者在发病前几周出现前哨出血。

伴随咯血的疾病，患者的死亡率会增加。据研究，曲霉菌病、支气管扩张和癌症等疾病如果出现咯血，死亡率会增加。

在侵入性手术过程中，可能会出现威胁生命的咯血。在进行这些有创操作的时候，要注意挑选患者，明确患者的适应证和禁忌证。在操作过程中，如果出现出血，需要止血治疗。在大多数支气管镜手术之前继续小剂量阿司匹林是可接受且安全的。但是，建议不要在经支气管肺活检之前单独或联合使用氯吡格雷和华法林。在一项针对1217例患者的比较性前瞻性研究中，Herth等证实小剂量阿司匹林不会增加经支气管肺活检过程中出血的风险。Ernst等的一项前瞻性研究显示，服用氯吡格雷的患者，经支气管肺活检的18例患者出血风险显著升高，为89％，而对照组仅为3.4％。阿司匹林与氯吡格雷的组合在每种情况下均伴有中度或重度出血。

肾功能衰竭引起的尿毒症也被认为是凝血病的危险因素。但关于尿毒症对咯血所造成的风险的数据有限。一些人推荐去氨加压素作为减轻这种风险的辅助手段，因为在小型研究中已证明去氨加压素可缩短尿毒症患者的出血时间。Papin等报告了血小板减少症患者支气管肺活检的情况，其中20.8%患有出血并发症。肺动脉高压也被认为是经支气管活检的相对禁忌证。

咯血对策包括：冰盐水局部作用、支气管阻滞剂用于防止血液溢出至对侧气道、球囊填塞、插管备用品等。咯血的处理往往需要多学科协作，包括呼吸治疗师、介入放射科医生、重症医生、呼吸科医生和外科医生。

病理状态下，由于炎症、缺氧和肿瘤等因素，可导致支气管血管的增殖。新血管通常是薄壁、易破的，并且易于破裂进入气道，导致咯血。据估计，大咯血病例的90%来自支气管血管系统。因此，BAE已成为咯血治疗中极其有用的微创工具。CT扫描在定位出血方面有一定的效果。 

如果时间来得及，需要了解完整的病史和体格检查。出现咯血，需要立即评估气道和血液动力状态。同时，需要思考咯血的原因。此外，应考虑鼻衄和呕血作为潜在的血液来源。胸部X线片对出血部位的确定，敏感性有限，阳性率可低至30%以下。CT扫描要优于胸部X光片。回顾性研究发现，CT扫描可明确70%~77%的出血原因。一项对606例不同程度咯血患者的前瞻性研究显示，与支气管镜（48.7%）相比，CT扫描更有可能诊断出血的根本原因（77.3%）。CT和支气管镜检查联合诊断出血病因占83.9%。

立即气道控制和隔离出血气道非常重要。有条件，应当将出血情况控制在最少的气道，防止出血加大对气道的影响（将出血隔离在最小的气道内，防止血液向其他气道扩散、分布）。对于大咯血，建议尽可能插管内径≥8.5 mm的大直径插管，以便后期可行纤支镜检查，或允许阻塞血栓的抽取和支气管阻滞剂的放置。双腔导管可隔离每个肺段，通常用于胸外科。但是，它们在大量咯血中的作用已过时。

柔性支气管镜检查在大咯血中具有多种不同的作用，如选择性插管、支气管阻滞剂放置、凝块提取、止血。但支气管镜的使用时机存在争议。对于出血稳定的患者，何时行纤支镜检查存在争议。对于稳定的患者来说，可以早期进行支气管镜检查，且可用支气管阻滞剂隔离出血，或用于选择性插管、抽出血液以维持气道通畅。咯血造成生命体征不平稳，该类型患者的转移是不安全的，灵活的支气管镜检查是一种选择的方法，如果可以的话，建议床旁进行。支气管镜检查还可以将药物直接滴入出血部位。临床上，已经使用冰冷盐水和肾上腺素稀释液两种方式来减少出血。两种疗法均被认为可引起局部血管收缩，并且在没有严格证据的情况下被广泛使用。

有研究显示，冰盐水可很好控制出血。支气管内肾上腺素和去甲肾上腺素也很常用。但是，安全剂量和浓度在文献中差异很大。与冰盐水相比，鉴于有冠状动脉痉挛和心律不齐的报道，支气管内肾上腺素的安全性受到质疑。如果使用的话，可使用较低浓度的肾上腺素，如1：100000。建议对冠心病或心律不齐的患者进行密切的心脏监护和避免。此外，滴注的肾上腺素会被迅速稀释，并因活动性出血立即从出血部位冲洗掉。因此，支气管内肾上腺素在危及生命的咯血病例中的效用是令人怀疑的。

药物方面，氨甲环酸（TXA）是一种能竞争性抑制纤溶酶原激活的抗纤维蛋白溶解药物，已经被前瞻性地研究过。此外，重组激活因子VII也被用于弥漫性肺泡出血。

大多数大咯血的患者通常需要经皮BAE治疗。BAE于1972年首次推出，在控制咯血方面具有微创性和高效性。该治疗可使用多种栓塞剂，如300~600 μm的聚乙烯醇颗粒、三丙烯酸明胶微球、氰基丙烯酸N-丁酯胶、明胶海绵和金属线圈，以阻塞支气管血管供应。

有报道显示，BAE的成功率可达70%，但出血的复发率很高，估计在30天内高达58%。有趣的是，尽管进行BAE的技术已经发展，但复发性咯血的发生率仍保持不变。BAE后复发的危险因素包括曲霉菌出血、结核、支气管扩张等。栓塞的最令人担心的并发症是脊髓前动脉受到影响，从而出现脊髓缺血。随着成像技术的改进和高度选择性的栓塞技术的出现，这种并发症变得不那么普遍了。其他罕见并发症包括食管缺血或主动脉或支气管动脉内膜下夹层。 

随着技术进步，手术治疗咯血越来越少，但复杂的动静脉畸形或曲霉菌继发的难治性咯血、大肺脓肿和胸部外伤有关的大咯血仍然需要选择手术治疗。考虑到较高的手术风险，可首选BAE或局部支气管镜控制，随后手术干预。手术结果不佳的危险因素包括老年、肺切除术、酒精中毒、术前需要输血或使用升压药。