山东大学齐鲁医院张运院士多次提到“CA是限制性心肌病、浸润性心肌病、间质性心脏病、蛋白质折叠病、肿瘤性心脏病的范例，研究该病具有重要的学术价值。临床医师应进一步提高对该病的认识，减少漏诊误诊。”

已知可沉积在人类心脏的淀粉样物质（前体蛋白）超过30 种，但最常见的CA包括以下四种类型：免疫球蛋白轻链（AL）型CA（原发性CA）、甲状腺素转运蛋白相关（TTR）型CA、血清淀粉样蛋白A（AA）型CA（继发性CA）和孤立性心房淀粉样变性等。

AL型CA

AL型CA又称原发性CA，是最常见的CA 类型。该型由浆细胞异常增生引起，单克隆浆细胞生成的AL蛋白因蛋白折叠错误无法溶解于血清，而被心肌细胞内吞产生毒性，可伴发于多发性骨髓瘤。此类型常表现为多器官受累，如肾脏（～70%）、肝脏（～17%）、周围和自主神经（～15%）以及胃肠道（～10%）等。2/3 的发病者为男性，中位首诊年龄为60～65岁，主要症状表现为乏力、呼吸困难、眼睑紫癜、舌体增大（厚度为正常的2～3 倍）、下肢水肿、颈静脉怒张、胸腔积液、体位性低血压、心律失常、心绞痛、腹泻/便秘、周围/自主神经病变。此型预后极差，平均生存时间仅6个月。

TTR型CA

TTR型CA包括突变型（TTRm） 和野生型（TTRwt），TTRwt显著多于TTRm。其中TTRm 属于常染色体显性遗传性疾病，涉及＞100 种TTR 基因变异，其中以Val30Met和V122I最常见。该型常出现限制型心肌病的症状和体征，但发展较慢，绝大多数为男性，多数有周围和自主神经病，半数合并有腕管综合征，且早于心脏表现8～10年。该型患者虽然左室室壁厚度大于AL 型，但预后显著好于其他类型，平均生存时间为6年。

AA型CA

AA 型CA 又称继发性CA，多由慢性感染、慢性炎症或肿瘤引起，影响心脏者较少，病程较长，临床表现亦较轻。

孤立性心房淀粉样变性

孤立性心房淀粉样变性与心房钠尿肽沉积相关，目前临床意义并不明确，可能与心房颤动（房颤）发生相关。

一般认为，CA的心电图特征包括以下几点。首先，肢体导联低电压（肢体导联QRS＜0.5 mV，胸前导联QRS＜1 mV）、胸前导联R波递增不良。其次，超声提示心室肥厚，而V5、V6导联R波电压矛盾性降低。第三，无冠心病证据但出现假性心肌梗死图形，如非特异性ST-T 改变、异常Q波；第四，合并房室传导阻滞或多束支传导阻滞。

为进一步量化上述心电图指标，临床陆续提出了QRS积分（包括肢体导联QRS 积分和全部导联QRS 积分）、QRS 指数（QRS 积分/左室厚度或QRS 积分/体表面积）和Sokolow指数[（V1的S波＋V5/V6的R波）/左室心肌横截面积]，但均未得到普及。

2015 年夸尔塔（Quarta）等人提出了一个新的指标，全部导联QRS积分/（左室壁厚度/身高2.7），该指标的临界值（cut-off值）为36.4（男性）和27.3（女性），诊断准确率优于其他指标，受试者工作特征（ROC）曲线下面积可达0.8656（男性）和0.8331（女性）。

超声心动图是诊断和评估CA的首选无创检查方法。超声医生要熟练掌握CA的超声特征和诊断要点，并善于在临床工作中发现这些特征，练就“火眼金睛”。现将CA的典型超声心动图表现总结如下。

第一是闪烁征，即增厚心肌中可见散在的呈圆形或不规则的闪烁颗粒样回声，为本病的特征性表现（约92%的患者会出现）。

第二，室间隔及心室壁呈对称性增厚，心肌回声增强，心瓣膜或乳头肌也可因淀粉样物质沉积而增厚或增粗。

第三，心室舒张功能严重受损，常呈限制性充盈障碍（E/A＞2、E/E’＞15）。

第四，早-中期左室射血分数正常或轻度下降，但心排量明显降低。

第五，下腔静脉内径增宽，随呼吸内径变化率常＜50%。

第六，双心房增大，心室腔内径正常或偏小。

近年来，斑点追踪成像逐渐成为临床超声心动图检查中的常规技术，其测量的心肌应变是一种无创、可靠、定量的心肌运动评估方法，可在各种病理条件下早期发现心脏功能障碍。

例如在出现充血性心衰症状之前，纵向应变（GLS）异常通常可以作为CA的早期标志。GLS可早于左室壁厚度和射血分数（EF）的改变，帮助提前发现心脏功能损害，同时GLS也是CA预后评价的独立预测因子。

进一步取EF/GLS的比值，可以作为鉴别CA和心肌增厚疾病的可靠方法。

需要特别指出的是，CA 患者还存在一种特殊的应变变化模式——“ 心尖应变保留模式”，即其中基底段损伤最明显，心尖没有或轻微受累。

如果对CA特点认识不足，仅凭超声心动图表现有可能将本病与肥厚型心肌病或高血压性心脏病相混淆，而出现漏诊或误诊，更有复杂的病例为CA合并高血压性心脏病或主动脉瓣疾病，更需要超声医生在检查中仔细甄别。

钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）增强心脏磁共振技术是近年发展起来的又一项影像学评估手段。

多数CA患者延迟钆增强（LGE）显像示弥漫性心内膜和室间隔延迟性强化，延迟强化可以是颗粒样或斑片状，这是因为CA患者的细胞间质中有大量淀粉样物质沉积，因而增大的细胞外间隙滞留了Gd-DTPA。

病理学研究表明LGE显像区域为淀粉样物质沉积区域，两者相关性良好，是CA的特异性表现。

研究报告该技术诊断CA的敏感性为80%，精确性为94%，阳性预测值为92%，阴性预测值为85%，同时也可以准确展示淀粉样物质的分布情况和总的沉积负荷。

对于不能耐受增强核磁的患者或在无法开展心脏增强核磁的医院，初始纵向弛豫时间定量成像（T1 mapping）技术同样可以发现CA的特异征象。

研究发现，当T1＝1082 ms时，诊断CA 的特异性为80% ，敏感性为75% 。T1＝1012 ms时，排除CA的敏感性为100%，特异性为40% 。

CA 组患者T1 弛豫时间与心脏收缩和舒张功能有相关关系，随着T1 弛豫时间增加，左室射血分数降低（r＝ -0.51， P＜0.01） ，左心室质量指数增加（r＝0.52，P＜0.01）。

核素显像

Tc- 二羧基丙烷二磷酸盐（DPD）和焦磷酸盐（PYP）单光子发射计算机断层扫描（SPE-CT）示踪剂与甲状腺素转运蛋白结合，可用于AL 型和TTR 型CA 的鉴别。18F- 氟比他班（Neuraceq）正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）检查可以计算心肌示踪剂滞留率（MTR），用于监测治疗前后的CA 沉积量。

心内膜心肌活检 

活检是诊断CA的金标准。由于心肌弥漫性浸润，心肌活检的敏感性可达100%，但取材困难且属于侵入性有创操作，临床并发症发生率达6%，多数患者不易接受，难以开展。

针对CA，临床目前尚无根治的方法，患者预后均较差。

CA的治疗包括对症治疗（抗心衰/抗心律失常等）和对因治疗。

AL 型CA 可选择化疗，抑制过度免疫，减少淀粉样蛋白的生成，但疗效不确切，且不良反应多。常用化疗药物有“ B、C、D、L、M”5种，分别为：B（硼替佐米）、C（环磷酰胺）、D（地塞米松）、L（来那度胺）、M（左旋苯丙氨酸氮芥）。自体造血干细胞移植是治疗AL型CA 的有效方法，但很少有患者接受并实施。

对于TTR 型CA，可以选择tafamidis、patisiran 和inotersen 等药物。Val30Met 突变所致的TTR 型CA 可选择肝脏移植术，但V122I突变所致的TTR 型CA 对肝脏移植反应极差。当心肌严重受浸时，肝、心联合移植是唯一可能有效的方法。

CA预后差，一旦出现临床症状，病程进展会非常迅速，中位生存期一般短于6个月。尤其是发展为右心衰竭后，病情可能出现进展性恶化，患者常常会在短期内死亡。死亡原因主要为充血性心衰，其次为心源性猝死。

既往研究表明，纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、NT-proBNP 水平、左室射血分数、室间隔厚度、E/A等与患者预后相关，可以作为CA 患者预后的预测因素。

总之，CA并非临床罕见病，对每一例心衰或心肌肥厚患者，接诊医生都要警惕该病的可能。CA的诊断重于治疗，早期识别并进行正确分型可以改善患者预后。

在CA的诊断中，超声心动图是关键的辅助检查之一，超声医生要能准确识别该疾病并敢于做出诊断，最终结合临床症状、实验室检查、核磁及病理结果等确诊。

目前，对CA治疗尚无突破性进展，仍以基础治疗和对症治疗为主，因此临床医师应进一步提高对该病的认识，及早诊断，探索更好的治疗方法，以期有效延长患者生存期。

来源：中国医学论坛报今日循环，转载需授权