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复旦大学附属华山医院神经内科 血管组 李思源 程忻
急性后循环缺血性卒中约占所有急性缺血性卒中患者的20％。与前循环卒中相比，后循环大血管闭塞患者死亡率或残疾风险显著升高。ATTENTION和BAOCHE研究已经证实血管内治疗可显著改善急性基底动脉闭塞患者的预后，但依然有超过四分之三的患者残疾或死亡，因此如何进一步改进治疗以提升患者的预后依然是临床研究的重点。
2022年CHOICE研究初步证实了“反桥接”治疗的可行性，在前循环大血管闭塞经血管内治疗后血管再通（eTICI2b50及以上）的患者中，取栓后予以rt-PA动脉溶栓可以显著提高患者90天极佳功能预后（90天mRS评分0-1分）的比例，并且没有增加症状性颅内出血和90天死亡的风险。
基于此，中国科学技术大学附属第一医院牵头了ATTENTION-IA研究，国内31家高级卒中中心参与，是一项前瞻性、随机、开放标签、评估者盲的临床试验。该研究旨在探究对于发病24小时内的后循环大血管闭塞患者，取栓后进行TNK动脉内治疗是否能改善患者的功能预后。2024年5月17日，中国科学技术大学附属第一医院的胡伟教授在2024 ESOC大会上公布了ATTENTION-IA研究的结果。
主要纳入标准：
急性椎动脉颅内段、基底动脉或者大脑后动脉 P1 段闭塞；
经血管内治疗后取得 eTICI 2b50-3；
年龄18周岁及以上；
基线NIHSS≥6；
CT/CTA 原始图像/MRI-DWI提示 PC-ASPECTS评分≥ 6；
发病到随机时间<24小时。
主要排除标准：
发病前 mRS 评分>1 分；
有静脉溶栓的禁忌证（不包括时间窗）；
EVT 结束时患者临床神经功能已完全恢复。
主要疗效终点：90天mRS评分0~1分。
次要疗效终点
1. 90天mRS评分0~2分比例；
2. 90天mRS评分位移（shift analysis）；
3. 术后24~72h及5~7天或出院时NIHSS评分；
4. 90天EQ5D-5L生活质量评估问卷和Barthel指数。
安全性终点：
90天死亡；
36小时内症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage, sICH）；
手术相关并发症。
自2023年1月至2023年8月，研究共随机208例患者，按照1:1的比例随机分到对照组和EVT桥接动脉内TNK治疗组（替奈普酶组），替奈普酶组在取栓结束后通过微导管予以动脉内TNK 0.0625 mg/kg（最大剂量6.25mg）团注，注射部位位于残余血栓的近端或主要脑桥穿支动脉起始的远端；对照组取栓结束后不予以任何治疗。最终两组各有104例患者纳入分析。
替奈普酶组患者平均年龄为65.0±11.3岁，男性占80.8%；对照组平均年龄67.3±10.8岁，男性占70.2%。两组基线中位NIHSS分别为19.5分和23分，中位PC-ASPECTS分别为9分和8分。替奈普酶组从发病到血管再通的中位时间为5.8（4.0, 8.4）小时，对照组为7.0（3.8, 9.4）小时。
在主要终点方面，替奈普酶组与对照组中90天mRS 0~1分的比例分别为34.6%和26.0%，无统计学差异（校正RR 1.3, 95% CI 0.9~2.0, P=0.15）。两组患者90天mRS位移（共同比值比1.00, 95% CI 0.61~1.62）、90天mRS 0~2分比例（RR 0.91, 95% CI 0.66~1.26）、90天mRS 0~3分比例（RR 0.92, 95% CI 0.70~1.19）及24~72小时NIHSS评分（β 1.43, 95% CI -1.80~4.67）等次要疗效终点均未见显著差异。
安全性方面，替奈普酶组中sICH发生率为8.3%，较对照组高5.2%（校正RR 2.87, 95% CI 0.81~10.24），但这一差异未达到统计学显著性。90天死亡率在替奈普酶组和对照组中相似，分别为27.9%和26.9%（校正RR 1.12, 95% CI 0.73~1.71）。两组患者发病7天内死亡率分别为20.2%和17.3%，亦无统计学意义（校正RR 1.18, 95% CI 0.69~2.04）。
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