哪些儿童疾病需要长期使用糖皮质激素？

许多儿童疾病都可能需要长期使用糖皮质激素，用药剂型不限于口服用药，也包括吸入剂（如雾化剂）、鼻喷剂、静脉注射剂、局部外用膏药等。

这些不同剂型或用药途径的糖皮质激素被广泛用于过敏性疾病（湿疹、哮喘）、肿瘤（白血病、淋巴瘤或其他癌症）、自身免疫性疾病（炎症性肠病、系统性红斑狼疮、幼年类风湿关节炎、青少年皮肌炎、系统性血管炎）、肾脏疾病（肾病综合征）、神经肌肉病（重症肌无力）和器官移植等。

因此，儿童因疾病治疗需要长期使用糖皮质激素的现象并不罕见。值得肯定的是，糖皮质激素是治疗这些疾病的有力武器。然而，糖皮质激素也是一把双刃剑，长期用药需要监测骨质疏松等不良反应。

应注意的是，上述不少疾病可能导致儿童营养不良（例如维生素D吸收障碍）、长期活动或日晒减少，疾病本身就存在骨质疏松的风险，尤其是影响负重活动的神经肌肉病和全身炎症性疾病。

糖皮质激素为何引起骨质疏松？

在骨质形成和重建的过程中，人体内一种称为“成骨细胞”的骨细胞功不可没，是骨骼生长发育的建筑工人和修复师。糖皮质激素扮演的角色则是“绊脚石”，可降低成骨细胞的工作积极性，从而显著减少骨质形成和增加骨量丢失。

糖皮质激素导致的骨量丢失与用药剂量和疗程有关。儿童生长中的骨骼尤其容易受到糖皮质激素的不良影响，这种作用是在潜移默化中产生的。

在一项纳入超过3.7万名口服糖皮质激素的4-17岁儿童的研究中，每天口服超过30毫克泼尼松（一种常用的口服激素）的儿童发生骨折的风险增加24%。口服糖皮质激素≥4个疗程的儿童发生骨折的风险增加32%，其中肱骨骨折的风险超过2倍。

糖皮质激素性骨质疏松有何危害？

轻度骨质疏松的儿童可能并无症状，而严重骨质疏松的直接危害是导致骨头变脆，进而引发骨痛和脆性骨折。

实际上，在不使用糖皮质激素的儿童中，骨折也很常见。国外的研究表明，17岁以前的儿童或青少年中，大约1/3曾发生至少一次骨折，1/4的儿童不止发生一次骨折。男孩发病率高于女孩，最常见的骨折是桡骨/尺骨骨折。

儿童服用糖皮质激素无疑进一步增加了骨折的风险。继发于骨质疏松的骨折与各种并发症和死亡风险相关。

无论是糖皮质激素性骨质疏松，还是骨质疏松并发的骨折，许多患病儿童没有症状，但骨折的发生意味着未来儿童很可能再次发生骨折。

糖皮质激素相关椎体骨折有什么特征？

理论上骨质疏松是一种系统性疾病，这代表全身骨骼均可能受累。然而，椎体骨折是糖皮质激素性骨质疏松的标志性产物，但儿童往往并无症状。

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椎体骨折可能发生在糖皮质激素治疗过程的早期。最常见的椎体骨折形态是原本呈四方体形状的椎体前端“被压扁”变成楔状（压缩性骨折），最常受累的部位在胸椎中段。

儿童白血病通常只需间断使用糖皮质激素治疗。白血病儿童在诊断时椎体骨折的患病率高达16%，诊断后6年的累计发病率则上升至33%，但半数并无症状。

对于风湿性疾病，开始使用糖皮质激素治疗后30天内，椎体骨折的患病率为7%，在疾病发展和治疗过程的后期患病率则增至29%~45% 。

对于因假性肥大型肌营养不良（一种基因突变引起的罕见肌肉病）服用糖皮质激素至少2年的男孩，糖皮质激素性椎体骨折的发生率最高，但80.7%发现椎体骨折时无须长期卧床。用药3-9年的患病儿童发生椎体骨折的比例如下表所示。

哪些孩子使用糖皮质激素后，需要考虑这个问题、进行筛查？

鉴于糖皮质激素性骨质疏松相关的椎体骨折发病率很高，且早期即可发病。有指南建议在使用糖皮质激素治疗开始时和1年后，对儿童进行脊椎侧位X线筛查，以筛查、评估其骨质健康状态，并有利于及时发现和治疗椎体骨折。

对于极高风险人群，如上述假性肥大型肌营养不良的儿童，尤其应该在开始服用糖皮质激素时进行脊椎侧位X线筛查。

对于因其他疾病每日口服糖皮质激素且疗程≥3个月，或者间断使用静脉注射用糖皮质激素治疗的儿童，也应尽早开始筛查。

初次评估骨质健康后，对于继续接受糖皮质激素治疗的儿童，最迟1年后应进行复查，随后则继续每年复查1次。

对于出现背痛、骨密度检查中Z值下降幅度超过0.5的儿童，建议尽早开始脊椎影像学检查。

值得一提的是，上述建议主要针对通过口服或静脉等系统性使用糖皮质激素的儿童。儿童长期局部外用糖皮质激素（例如用于湿疹治疗）与骨质疏松的关系尚缺乏大规模的高质量研究证实。

然而，2021年1月JAMA新鲜出炉的研究证实，成人患者使用强效或超强效局部外用糖皮质激素（如糠酸莫米松）达到较高累积剂量时，用药与骨质疏松和重大骨折的风险增加有关。

因此，对于长期局部外用糖皮质激素的儿童，建议临床医生与家长根据儿童的具体情况决定是否进行骨质疏松的筛查。

糖皮质激素性骨质疏松如何诊断？

与成人不同的是，儿童的骨骼仍在生长发育阶段，因此医学界一直在探索适合儿童年龄和性别的骨质疏松诊断标准，以往，骨密度检查是诊断的金标准。

目前，儿童骨质疏松的诊断已从“关注骨密度”转向“关注骨折和具体临床情境”，使用糖皮质激素则是最重要的临床情境之一，因其具有较高的骨脆性和骨折风险。

如今，学者认为不能单纯考虑骨密度检查结果来进行诊断。

2013年国际临床骨测量学会（ISCD）提出，如果儿童没有椎体压缩性骨折，骨质疏松的诊断需要结合临床显著骨折史和骨密度检查（Z值＜-2.0）。

其中，临床显著骨折史是指以下任意一条：

①10岁前曾有≥2 次长骨骨折；或

②19岁内曾有≥3 次长骨骨折。

此外，在无局部疾病或高能量创伤时，发现任何椎体压缩性骨折即可诊断为骨质疏松。

白血病儿童的椎体骨折：不同程度的楔形改变

糖皮质激素性骨质疏松如何防治？

不难理解的是，儿童骨质疏松治疗的根本目的在于预防脆性骨折，治疗方案包括药物治疗和生活方式干预，并且强调早期治疗。

此外，针对需要使用糖皮质激素的病因和其他可能加重骨质疏松的疾病（如营养不良）进行规范化治疗是重要措施。

对于糖皮质激素性骨质疏松本身，静脉注射用双膦酸盐是一线治疗用药。补充钙质、维生素D（或维生素D类似物）、维生素K和口服双膦酸盐是治疗成人骨质疏松的基本方案。

但在治疗儿童糖皮质激素性骨质疏松方面，这些药物对骨密度的调节作用相对较弱，因此在预防脆性骨折方面可能并非十分有效，但钙质、维生素D仍被广泛应用。实际上这些药物也是预防用药的选择。

运动、饮食等生活方式干预也是治疗和预防骨质疏松的重要武器。积极帮助儿童养成健康的饮食习惯，选择富含钙和维生素D等营养物质的食物，并避免吸烟或二手烟、喝咖啡和饮酒。

在不增加健康风险的情况下，应避免长期制动或长时间静坐，适当进行中等强度的运动锻炼，包括负重或增强肌肉力量的运动项目，例如跑步或跳跃，但注意避免打篮球、踢足球等高强度的肢体接触性运动。

运动时间和频率一般以儿童能够耐受、不引起不适的活动量为参考，必要时可咨询康复治疗师的专业意见。

建议夏天每天日晒6-8分钟（避开上午10点到下午3点之间一天中最热的时间段），日晒时注意暴露手、手臂和面部。冬天最冷的月份则需每天日晒30分钟。

综上所述，作为一种非常重要的临床用药，糖皮质激素的广泛使用难以避免地可能给儿童带来一些全身不良反应，骨质疏松是其中一种有待增加关注度的问题。

糖皮质激素性骨质疏松最重要的防治目的在于，尽可能降低儿童发生椎体等部位脆性骨折的风险。

作者：CHENG KT    

来源：儿科医生孔令凯