↑↑↑

点图片看专题报道

2021年12月9—12日，由中华医学会、中华医学会呼吸病学分会主办 ，厦门市医学会、福建省医学会呼吸病学分会协办的中华医学会呼吸病学年会（CTS）-2021(第二十二次全国呼吸病学学术会议)在美丽的厦门召开。鉴于目前疫情防控要求，此次会议以线上+线下的形式举办。

在12月10日的全体大会中，沈华浩教授以“2021全球哮喘防治创议（GINA）要点解读”为题进行了精彩的汇报！

浙江大学副院长 浙江大学呼吸疾病研究所所长 浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症科主任 沈华浩教授

沈华浩教授介绍，历经20余年沉淀GINA哮喘管理的逐步演进，从最早的根据疾病症状严重程度进行药物选择，到哮喘控制（考虑疾病当前症状以及未来急性发作风险），再到现在的管理循环（评估疾病控制情况来确认用药方案等级）。

2021GINA核心变化要点主要包括定义和治疗两方面。

定义和描述中更新了轻度、重度哮喘的定义。治疗中的更新：①成人与青少年的阶梯治疗；②基于患者临床症状判断治疗方案级别；③更新低、中、高剂量吸入性糖皮质激素（ICS）数据表；④建议将嗜酸性粒细胞作为治疗评判标准；⑤5级哮喘患者的ICS-长效β₂受体激动剂（LABA）-噻托溴铵扩展为ICS-LABA-长效抗胆碱药（LAMA）；⑥成年重度哮喘患者的治疗中提及阿奇霉素作为附加治疗。

GINA2021强调重视哮喘管理；继续应用哮喘治疗药物，尤其是含ICS的治疗方案；确保每位患者都有书面哮喘行动计划；减少雾化器的使用，避免呼吸道病毒颗粒传播；避免对疑似或确诊COVID-19患者进行肺活量测定；建议哮喘患者接种新冠疫苗和流感疫苗。

我国在抗击新冠（COVID-19）疫情的特殊时期，为保障哮喘等慢病患者的用药，国家医保允许慢病处方的疗程由1个月延长至3个月。沈华浩教授强调，哮喘等慢性病不能停药，应继续治疗，并重视管理。关于哮喘患者接种新冠疫苗及流感疫苗时，沈华浩教授提示哮喘发作期不能注射这两类疫苗。

哮喘的定义更新为哮喘是一种异质性疾病，通常以气道慢性炎症为特征，临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷和咳嗽，发作时间和严重程度不统一，同时伴有可变的气流受限。

（1）轻度哮喘不区分“间歇性哮喘”和“轻度持续性哮喘”。既往认为哮喘症状≤2次/周的患者无法从ICS中获益，，但事实是间歇性哮喘患者仍有严重恶化的风险。沈华浩教授强调，哮喘的慢性炎症持续存在，所有患者均应治疗，且ICS或可使哮喘患者获益。

（2）重度哮喘：不再与阶梯治疗相关联。沈华浩教授指出，临床曾将使用第4级、5级哮喘用药以控制病情或使用第4级、5级哮喘用药仍不能缓解的哮喘定义为重症哮喘；但GINA2021推荐以高剂量ICS治疗作为界标，而弃用第4级、5级界标。故使用高剂量的ICS-LABA仍未有效控制或需高剂量ICS-LABA进行维持治疗的哮喘即为重度哮喘。

哮喘应基于特征性症状和可逆性气流受限的证据，记录患者支扩剂反应试验和其他检查结果。哮喘的首诊流程见图1。

 图1

依据ATS肺功能检查指南，更新了肺功能检查前暂停支气管舒张剂的建议，SABA≥4 h，LABA（bid）≥24 h，LABA（1日1次）≥36 h。沈华浩教授指出，这样才能准确反映患者气流受限的可逆性。

应包括哮喘控制（症状控制、不良反应结局的未来风险）、对治疗的评估（特别是吸入技术和依从性），以及导致患者症状负担加重和降低生活质量的合并症（如鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）等情况。

其中，肺功能检查中第一秒用力呼气量（FEV₁）占预计值的百分比是评估哮喘患者未来风险的重要内容。

GINA2021推荐的两个治疗方案[包括成人和青少年（12岁）阶梯治疗的两个方案]（详情见表1），主要区别在于缓解药物不同，低剂量ICS-福莫特罗为首选缓解药物，SABA为备选缓解药物。

沈华浩教授认为，只要患者确诊为哮喘，就应使用ICS进行抗炎治疗；而方案1主要按照ICS的剂量进行分级治疗，可作为目前临床治疗的首选。

表1 成人及12岁以上青少年个体化哮喘管理方案

注 IgE：免疫球蛋白E；IL-5：白细胞介素5；IL-5R：白细胞介素5受体；LTRA：白三烯受体拮抗剂；HDM：屋尘螨；SLIT：舌下免疫治疗；IL-4R：白细胞介素4受体

所有的患者都应从1级开始治疗吗？GINA2021强调基于患者症状，选择恰当级别的治疗方案（图2）。

图2

GINA2021对成人及12岁以上青少年使用ICS的低、中、高剂量表进行了修订（见表2），以反映在临床实践中各种ICS制剂的不同剂量。

表2 注：pMDI：定量气雾吸入剂；HFA：氢氟烷烃抛射剂；DPI：干粉吸入剂；ICS的推荐日剂量，不是等价量

GINA2021建议临床医师采用当地血嗜酸性粒细胞标准判断患者是否需要接受生物疗法；同时，将基线血嗜酸性粒细胞作为重度青少年哮喘改善的唯一预测因子。

STEP 5治疗中，对于≥18岁的患者，若中高剂量ICS/LABA未能良好控制哮喘，既往ICS/LABA/噻托溴铵方案扩展为ICS/LABA/LAMA，三联治疗方案可改善肺功能，并减少急性发作。但是需要注意的是，对于急性发作患者，联用LAMA前务必要确保患者已经接受足够剂量的ICS（至少是中剂量的ICS-LABA）治疗。

成人重度哮喘患者附加治疗药物包括生物靶向药物（例如抗IgE单克隆抗体、抗IL-5/IL-5受体单克隆抗体等）和其他药物（阿奇霉素）。高剂量ICS/LABA治疗仍有持续症状的成人嗜酸粒细胞性与非嗜酸性粒细胞性重度哮喘，附加阿奇霉素（每周3次）治疗可减少哮喘急性发作。同时，沈华浩教授强调哮喘应以综合治疗为主。

关于哮喘和（或）慢阻肺患者的初始治疗，GINA2021未做更新。沈华浩教授指出，ACO患者应按照哮喘治疗，ICS是关键，不应单用LABA和（或）LAMA；有哮喘特征的患者不应单用LABA和（或）LAMA而无ICS。

沈华浩教授总结道，GINA2021作出了许多更新。COVID-19大流行期间，哮喘管理仍是重中之重；GINA2021更新了哮喘和重症哮喘的定义；基于不同缓解药物将成人与青少年治疗方案更新为两条途径；更新支持ICS-福莫特罗按需使用的研究证据；Step5的哮喘患者，≥18岁的患者若中高剂量ICS/LABA未能良好控制哮喘，既往ICS-LABA、噻托溴铵的推荐方案扩展为ICS-LABA-LAMA的三联组合方案；成年重度哮喘患者可将阿奇霉素作为附加治疗；GINA2021强调基于患者症状选择合适级别的治疗方案；更新低剂量、中剂量、高剂量ICS剂量表，重申该量表非等效计量表；建议将嗜酸性粒细胞作为生物疗法的评判标准。

中国医学论坛报小璐编译，转载须授权