急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是各种原因引起的肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞损伤，从而引起弥漫性肺泡损伤所导致的临床综合征。其病理生理特点是：肺容积减少、通气血流比例失调、肺顺应性下降。临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，影像学呈现出不均一性。ARDS可由各种病因引起，例如创伤、休克、感染等，最终引起了机体炎症反应失控，导致了肺损伤。在ARDS中，肺泡膜通透性增加、肺泡表面张力增高、肺泡透明膜形成（富含蛋白的肺泡和间质水肿），肺可出现纤维化等病变，这都会影响机体的弥散功能，从而出现低氧血症。从整体上来说，ARDS的病死率可达30%~40%。

呼吸频率增加、呼吸窘迫是ARDS的主要特点，其频率可达60次/分以上。患者可因为低氧出现烦躁、发绀。如果患者存在感染，则会出现发热、畏寒、咳嗽、咳痰。临床上，很多情况下，ARDS会被漏诊或延迟诊断，从而导致：

1.无法及时使用保护性肺通气策略（低潮气量策略）；

2.不能及时滴定PEEP，选择合适的PEEP，从而没有进行有效的肺复张；

3.降低了挽救性治疗策略诸如俯卧位通气、ECMO、肌松药的比例。

以上提到的治疗措施能够改善ARDS患者的预后，是ARDS治疗的重要组成部分。延迟诊断或漏诊会引起上述治疗的缺失。

ARDS柏林诊断标准

呼吸受到中枢调控，如果呼吸做功增加，即便是有呼吸机支持的情况下，病人也会出现自我诱导的肺损伤。

理论上讲，脑干神经元细胞有节律的放电会刺激呼吸肌肉，从而产生吸气努力，诱发吸气。化学感受器是负反馈调节，它的目的是维持机体二氧化碳分压、pH以及氧的平稳。中枢化学感受器位于延髓腹侧表面，能够感受到二氧化碳和脑脊液pH的变化。当二氧化碳分压升高、pH下降之后，分钟通气量就会线性增加，在几分钟之内进行代偿，从而维持二氧化碳分压和pH在正常范围。外周化学感受器位于颈动脉体，它能够调控中枢化学感受器的敏感性和阈值，更快、更强烈的反馈性调控，以适应机体二氧化碳分压、pH和低氧的变化。大脑皮层能够在反馈前调节呼吸，能够帮助机体在复杂的情境下进行呼吸调控（比如锻炼、受到精神打击等）。在清醒者身上，化学感受调控和大脑皮层调控都存在。另外，呼吸节律同时受到来自边缘系统的信号调控，从而使机体适应疼痛、焦虑等情况。可以通过二氧化碳分压、分钟通气量之间的关系来阐述一些呼吸生理知识。一般可以用两种曲线来描述两者之间的关系，一个是脑曲线，一个是通气曲线。脑曲线用来描述特定二氧化碳分压情况下中枢需要的分钟通气量，通气曲线用来描述给定二氧化碳分压情况下的实际上的分钟通气量。对于正常人来讲，脑曲线和通气曲线是一致的，从这个曲线可以看出，二氧化碳分压和分钟通气量呈线性关系。需要知道的是，代谢因素也参与到呼吸调节中来。

ARDS患者会因为各种问题，出现呼吸增快、呼吸窘迫，呈现出高驱动性呼吸。

 ARDS的高驱动性呼吸

ARDS高驱动型呼吸的病因和策略

由上表可见，镇静镇痛是ARDS治疗的一个核心。

此类患者镇静镇痛的关键点在于镇痛为先的最小化镇静、预防谵妄以及加强沟通。对于严重的ARDS患者来说，需要使用神经阻滞药物，此时，需要深度镇静，推荐使用丙泊酚或苯二氮卓类，而不是右美托咪定。

如果说没有使用神经阻滞药物，此时的镇静镇痛就应当为镇痛优先、浅镇静，其管理的核心最好是能达到：早期镇痛、最佳镇静、避免谵妄。最佳镇静方案强调在整个镇静过程中，持续不断评估患者情况，使用RASS评分来评估镇静深度。这种镇静方案强调优先镇痛，非必要不镇静，如果使用镇静，维持浅镇静或中镇静，避免深镇静，强调镇静深度在RASS的-2分左右；如果有一些侵入性操作等，可以临时加深镇静。

关于镇静镇痛药物，目前丙泊酚仍然是一线用药，联合使用右美托咪定可降低谵妄，如果两者无效，可加用苯二氮卓类药物（咪达唑仑）。一线镇静镇痛药物有：芬太尼、舒芬太尼、氢吗啡酮、对乙酰氨基酚、氯胺酮、萘福冸、右美托咪定、咪达唑仑、丙泊酚。二线用药有：吗啡、瑞芬太尼、氟哌啶醇、劳拉西泮、喹硫平、羟丁酸钠。

阿片类药物起效快、效果呈现出剂量依赖性，并且能够降低呼吸驱动，是ARDS主要镇痛药。但需要知道的是，该类药物可抑制免疫、引起耐受、出现戒断反应等，如果长时间使用可出现痛觉过敏，并且会抑制肠蠕动。氯胺酮不影响呼吸驱动，存在解离麻醉作用，是潜在用药。丙泊酚和咪达唑仑也可降低呼吸驱动，诱导深度镇静。丙泊酚因为制剂问题，可导致高甘油三酯。右美托咪定是α2激动剂，它不会减少呼气驱动，但可改善睡眠，降低谵妄，常用于浅镇静。

实施充分镇痛基础上的镇静，最常用的静脉注射阿片类药物包括氢化吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼和吗啡。阿片类节制药(如加巴喷丁、对乙酰氨基酚、奈福泮、利多卡因、卡马西平、可乐定、右美托咪定和小剂量氯胺酮)可用于多模式镇痛。非甾体抗炎药在所有危重患者(有或没有ARDS)中都应极其谨慎地使用，因为在这一人群中，副作用的风险更高。

镇静药物的选择取决于所需的镇静深度、遗忘效果的需求以及滴定的简易性。对于大多数机械通气患者，丙泊酚和右美托咪定是理想的药物，咪达唑仑可作为二线替代药物。如果需要，也可以使用其他苯二氮类药物、氯胺酮、苯巴比妥、挥发性麻醉剂(例如七氟烷、异氟烷)或伽马-羟丁酸钠(GHB、伽马-OH)来达到深度镇静。当患者不需要深度镇静时，替代方案包括：治疗焦虑的小剂量间歇性苯二氮卓类药物(劳拉西泮、安定、氯硝西泮)、抗精神病药物(左旋丙嗪、洛沙平、氟哌啶醇、胞嘧啶、氯丙嗪和喹硫平)和可乐定。

镇痛药物非常多，联合用药可减少单独药物的剂量，从而减少副反应，如阿片类药物联合氯胺酮、对乙酰氨基酚等。

如果是严重ARDS，需要进行俯卧位治疗，而且俯卧位时间要长，此时需要进行深度镇痛和镇静甚至使用神经肌肉阻滞剂。神经肌肉阻滞剂（肌松药）可选择顺式阿曲库铵、阿曲库铵或罗库溴铵、维库溴铵。

本文首发于慢慢学重症 作者徐州市中心医院 李祥全