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今日病例|慢阻肺合并肺曲霉感染1例

2021-09-05作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

病例详情

男，73岁。

主诉

以“反复咳痰喘10余年，再发加重3天”为主诉，于2020年7月16日入院。

现病史

患者10余年前开始反复出现咳嗽、咳痰，痰为白色黏痰，伴喘气，天气变凉时多发，每次发作给予抗感染、化痰、平喘及对症支持治疗后症状缓解，诊断为“重度慢性阻塞性肺疾病”，长期使用噻托溴铵粉吸入剂，平素控制情况欠佳，3天前受凉后上诉症状再发加重，黄黏痰，不易咳出，胸闷喘息明显，纳差，双下肢浮肿，无畏寒发热，无胸痛心慌，今来我院诊治，以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收住我科。

既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核等病史；2011年我院胸腔镜下肺大疱切除术；无外伤、输血史；无药物、食物过敏史；吸烟40余年，40支/日，已戒烟约10年，无饮酒史。

体检

T：36.6℃ ； P：90次/分； R：24次/分； BP：124/70 mmHg。

精神差，消瘦，自动体位，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，P2＞A2，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，墨菲征（-），肠鸣音正常。双足背浮肿。

辅助检查

微信图片_20210901170704.jpg

血气分析：PH7.45、CO₂分压（PCO₂）46.00 mmHg、氧分压（PO₂）110.00 mmHg、实际碳酸氢盐（AB）32 mmol/L、血氧饱和度（SatO₂）97.00%（不吸氧）。
PCT、BNP、呼吸道病原学、肝肾功能、凝血全套、甲功三项均正常。
二便常规正常。
呼吸系统肿瘤标志物: 鳞状上皮细胞癌抗原（SCCA ）4.72ng/ml↑。
微生物学检查：本次入院多次痰培养为曲霉菌。
胸部CT（图1）。

upfile

图1

诊断

慢性阻塞性肺病伴有急性加重
慢性肺源性心脏病心功能Ⅲ-Ⅳ级
支气管肺曲霉病？
低蛋白血症

治疗经过

•患者喘息缓解，能下床活动。

•抗感染

药物	日期
左氧氟沙星+阿米卡星	7.16-7.19
美罗培南+阿米卡星	7.20-7.30
头孢美唑+阿奇霉素	7.31-8.5
头孢哌酮他唑巴坦	8.6-8.16
左氧氟沙星	8.17-8.19
哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星	8.20-8.26
哌拉西林他唑巴坦+阿米卡星	8.27-9.3
头孢哌酮他唑巴坦	9.4-9.6

•抗炎

药物	日期
甲强龙40mg q12h	7.16-7.18
甲强龙40mg qd	7.19-7.26
口服甲泼尼龙8mg bid	7.27-8.2
甲强龙40mg qd	8.3-8.7
甲强龙20mg qd	8.8-8.19
甲强龙20mg q12h	8.20-8.23
甲强龙20mg qd	8.24-9.6

•抗真菌

伏立康唑200mg负荷剂量， 100mg bid	7.25-7.26
伏立康唑50mg bid	7.27-7.31

•对症支持治疗。

思考：喘息原因

1.肺功能极差（既往肺大泡手术史，CT提示肺气肿严重）。

2.长时间激素使用效果欠佳（考虑激素依赖或曲霉控制不良影响激素效果）。

3.曲霉感染。

治疗经过

患者激素、抗生素使用时间较长，给予伏立康唑口服治疗，患者夜间出现幻觉，胡言乱语，伏立康唑减量后仍感全身不适，拒绝继续使用，口服激素停用后继续使用沙美特罗替卡松粉吸入剂50μg/500μg并漱口，患者喘息渐好转出院。

专家点评

患者肺功能很差，合并曲霉感染。目前，含ICS疗法的抗炎、改善肺功能、减少急性加重频率的效果是得到公认的，并且受到指南的推荐，在制定治疗方案时可进行参考，并且根据具体情况选择药物。同时，在患者使用吸入性激素时需要对其密切随访和观察，管理好病人的症状和用药依从性。

华中科技大学同济医院附属协和医院呼吸与危重症医学科熊亮

来源：幸福呼吸病例提供者湖北省中西医结合医院尹琴

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