作者：河北省人民医院  郭艺芳

来源：郭艺芳心前沿微信公众号

血压的定义与分类

与上版指南相同，高血压诊断标准仍为诊室血压≥140/90 mmHg。对于血压分类如下：

正常血压：收缩压＜120，且舒张压＜80 mmHg
正常高值：收缩压120-129，且舒张压＜80 mmHg
血压升高：收缩压130-139 mmHg，且/或舒张压80-89 mmHg
I级高血压：收缩压140-159 mmHg，且/或舒张压90-99 mmHg
II级高血压：收缩压160-179 mmHg，且/或舒张压100-109 mmHg
III级高血压：收缩压≥180 mmHg，且/或舒张压≥110 mmHg
单纯收缩期高血压：收缩压≥140 mmHg且舒张压＜90mmHg

本指南关于血压的定义与分类中，将130-139/80-89 mmHg范围内的血压定义为血压升高，这种处理方法比美国将高血压诊断标准下调至≥130/80 mmHg更容易被接受。这样做既有助于血压升高的人群更加关注自己的血压、更为主动地进行生活方式干预，又避免了一系列医疗经济学问题与社会问题。

血压控制目标

• 以下患者应将血压控制在＜140/90 mmHg：75岁以上患者；伴双侧颈动脉狭窄或颅内主要动脉闭塞的脑血管病患者；慢性肾病患者。

• 以下患者应将血压控制在＜130/80 mmHg：75岁以下患者；不伴双侧颈动脉狭窄或颅内主要动脉闭塞的脑血管病患者；冠心病患者；蛋白尿阳性的慢性肾病患者；糖尿病患者；或正在应用抗栓药物的患者。

血压超过目标值20/10 mmHg者应直接联合应用降压药物治疗。减少用药片数与用药次数有助于改善患者治疗依从性并使血压长期达标。

日本新指南对于高血压患者的血压控制目标也趋于严格，建议多数高血压患者将血压控制在130/80 mmHg以下。

这一做法也与美国指南很接近。尽管表达方式不同、具体建议不同，但无论美国指南还是日本指南，都体现出更加积极控制血压的基本思想。

值得一提的是，本指南同时述及，启动降压治疗后，应首先将血压降至130 mmHg以下，若患者无低血压相关表现，应将血压进一步降低至120 mmHg（老年人血压低于130 mmHg时应警惕血压过度降低）。这一提法体现了日本学者更为激进的血压管理理念。

降压药物选择

常用药物包括CCB、ARB、ACEI、利尿剂以及β受体阻滞剂，必要时也可考虑使用α受体阻滞剂与中枢交感神经抑制剂，其中利尿剂、CCB、ACEI和ARB属于一线降压药物，应首先考虑选用。

但新指南同时指出，降压药物的靶器官保护作用主要取决于血压降低幅度而非药物种类。在选择降压药物时，应结合患者具体情况、特别是是否存在优先选择适应证或禁忌证。

若不存在优先选择适应证，应首选CCB、ARB、ACEI和利尿剂治疗，并优先考虑每日一次的降压药。为保持24小时血压良好控制，有些患者需要每天两次服药。

• 优选的联合用药方案包括：

ARB或ACEI联合CCB、ARB或ACEI联合利尿剂、以及CCB联合利尿剂。应用固定复方制剂有助于改善患者治疗依从性以及长期血压控制。

两种药物联合治疗仍不能满意控制血压者，A+C+D是适合于多数患者的三药联合方案。顽固性高血压患者可考虑在A+C+D基础上联合应用第四种药物（醛固酮拮抗剂或β阻滞剂或a阻滞剂）。

与英美指南相似，日本新指南也将β受体阻滞剂剔除了一线降压药物。

若无强制性适应证，只推荐β受体阻滞剂用于A+C+D治疗后血压仍不能达标的顽固性高血压患者。

尽管很多学者为β受体阻滞剂在降压治疗中的地位进行辩护，但不可否认的是，此类药物靶器官保护证据的确无法与四类一线药物相提并论。

但在我国，首先要关注的是使大多数高血压患者的血压得到初步控制，所以在广大农村地区，更应提倡“降压是硬道理”的治疗理念。“先设法吃饱、再争取吃好”。在医疗经济费用很有限的情况下，过分强调降压药物的种类可能不利于改善整个人群的血压控制率。

粗略读完新版日本高血压指南，感到这是一部很优秀的指南，对于很多关键问题进行了充分分析与论证，并全面客观的参考了现有研究证据。读起来感到很有说服力。