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重症感染诊疗宝典
上期回顾
中山大学附属第一医院呼吸与危重症医学科
免疫功能低下宿主肺炎的概念
哪些患者是免疫功能低下宿主
免疫功能低下宿主的社区获得性肺炎病原体
免疫功能低下宿主重症肺炎的特点
免疫功能低下宿主重症肺炎的抗感染治疗
免疫功能低下宿主肺炎是指免疫功能低下宿主所罹患的肺炎。
既往没有确切的免疫功能低下宿主的定义，2020年发表于《胸》（CHEST）杂志的《免疫功能低下成人社区获得性肺炎的初始治疗策略共识》中给出了定义，主要包括3方面：①存在相关基础疾病或进行疾病相关的治疗方法/措施可导致机体免疫系统功能受损或下降；②免疫系统功能下降增加了机体罹患肺炎的概率；③导致肺炎的病原体除了常见病原微生物外还包括机会性致病微生物。
① 原发性免疫缺陷病患者；② 中晚期活动性肿瘤患者；③ 正在接受化疗患者；④ HIV感染者（CD4+ T淋巴细胞绝对值＜200 cells/μl或百分比＜14%）；⑤ 实体器官移植者；⑥ 骨髓干细胞移植者；⑦ 接受大剂量激素（泼尼松≥20 mg/d疗程14天及以上，或者累计使用剂量＞600 mg）治疗的患者；⑧ 接受生物免疫调节剂治疗；⑨ 接受抗风湿或其他免疫抑制剂治疗（例如环孢素、环磷酰胺、羟氯喹等）。
免疫功能低下患者可能引起社区获得性肺炎的病原体见表2、表3。由于免疫功能低下宿主的免疫缺陷病因不同，导致其肺炎的病原体也不同。
B淋巴细胞缺陷的免疫功能低下宿主常见细菌性肺炎，病原体为肺炎链球菌、脑膜炎链球菌、流血嗜血杆菌；T细胞缺陷的免疫功能低下宿主肺炎常见病原体为肺孢子菌、隐球菌、分枝杆菌和弓形虫；而中性粒细胞、巨噬细胞缺陷的免疫功能低下宿主肺炎常见病原体为病毒、曲霉菌、分枝杆菌、诺卡氏菌、毛霉菌和弓形虫。另外还有研究显示，使用不同免疫抑制剂，常见感染病原体也有一定差异。罗益锋教授指出，移植后患者在不同时期，感染病原体同样会有一定差异。
免疫功能低下宿主重症肺炎有以下特点：① 起病隐匿，急剧进展；② 高热很常见，寒战少见，干咳少痰；③ 典型体征少见；④影像学改变不典型、多样化，多为双侧病变，且不同病变表现可能提示感染的病原体不同（表4）；⑤ 基础病相关非感染性肺部病变增加鉴别难度；⑥ 病原学诊断困难；⑦ 抗感染治疗效果差、病原菌耐药率高；⑧ 难以平衡抗感染与原发病治疗；⑨ 预后差，病死率高；⑩ 呼吸衰竭发生率高，是导致患者死亡的主要原因。
由于免疫缺陷患者病原学检查困难，应进行痰涂片及培养、血培养，支原体、衣原体及军团菌筛查，呼吸道病毒筛查，嗜肺军团菌尿抗原、肺炎链球菌尿抗原，真菌抗原，结核筛查，还应进行肺孢子菌、巨细胞病毒、非结核分枝杆菌等机会性感染的筛查。
免疫功能低下宿主重症肺炎的病死率与免疫抑制类型相关，恶性肿瘤（特别血液系统肿瘤）是高风险因素，艾滋病、实体器官移植或免疫抑制药物是相对低风险因素。
免疫功能低下宿主出现临床症状及影像学发生变化，首先要通过多种检查手段明确患者是否为感染性肺炎，才能进行下一步的正确治疗。
如果确定免疫功能低下宿主为感染性肺炎，进一步是需要进行病原学评估。病原学可通过流行病学资料（我国不同类型肺炎的常见病原体见表5，红色字体为易导致重症肺炎的病原体），特定的病原感染危险因素、影像学特征以及临床特点（表6）进行评估。
表5 我国不同类型肺炎的常见病原体
表6 特定的病原体肺炎的临床特点
目标性抗感染治疗，一旦确定病原学，应根据相应药敏结果进行降阶梯/缩小抗菌谱的治疗调整，具体方案可参考非免疫功能低下宿主CAP指南建议；同时，需要充分考虑免疫功能低下宿主重症肺炎感染的复杂性（常为混合感染）；进行治疗调整前要根据临床、影像学等情况综合评估确定。
《免疫功能低下成人社区获得性肺炎的初始治疗策略共识》中关于经验性抗感染治疗的建议：
1. 对于免疫功能低下且没有任何耐药菌危险因素的患者可以仅接受针对核心呼吸道病原体的初始经验性治疗。
2. 当免疫功能低下患者存在耐药菌感染的危险因素或者经验性抗感染治疗未覆盖感染病原菌会增加其死亡风险时，抗感染治疗方案应该扩大抗菌谱。
3. 如果免疫功能低下患者罹患重症肺炎时，初始经验性治疗应该覆盖耐药的G+或G-病原体，如果病原学评估未发现多重耐药（MDR）菌，则应该降阶梯治疗。
4. 当免疫功能低下患者过去12个月存在MRSA定植或感染史时，初始经验性治疗应该覆盖MRSA。
5. 当免疫功能低下患者过去12个月存在耐药G-杆菌定植或感染史、此前曾住院使用广谱抗感染药物、气管切开、中性粒细胞缺乏或合并肺部基础疾病时，初始经验性治疗应该覆盖耐药G-杆菌（包括铜绿假单胞菌）。
6. 对于那些近期有 MDR G-杆菌定植或感染史的患者，初始经验性治疗应覆盖 MDR G-杆菌。
7. 胸部CT表现为双肺弥漫性间质浸润或肺泡斑片影且尚未接受肺孢子菌肺炎预防治疗的患者，存在以下情况之一时，初始经验性治疗应该覆盖肺孢子菌：①新诊断或未接受抗反转录病毒治疗或CD4淋巴细胞绝对值＜200 cells/μl（或百分比＜14%）的AIDS病患者；②非HIV感染但存在严重的细胞免疫功能受损患者。
8. 对于肿瘤患者接受化疗存在严重和长期的中性粒细胞减少且影像学上表现为结节周围存在环状磨玻璃影（晕轮征）和（或）空洞的免疫功能低下患者，初始经验性治疗应覆盖丝状真菌（例如曲霉菌）。
9. 接受心脏、肺、肝或造血干细胞移植、存在肺或脑脓肿的证据且没有接受TMP-SMX预防的患者，初始经验性治疗应覆盖奴卡菌。
10. 对于影像学具有双肺网状结节浸润同时合并水疱性皮疹的患者，初始经验性治疗应覆盖水痘-带状疱疹病毒。
11. 对于那些近期接受肺移植或造血干细胞移植后出现双侧间质性肺炎的患者，初始经验性治疗应覆盖巨细胞病毒。
免疫功能低下宿主肺炎的核心病原体与非ICH患者一致，但增加了一些机会致病原；引起宿主免疫功能低下的原因不同，常见的感染病原体会有差异；免疫功能低下宿主重症肺炎治疗效果差，病死率高；临床上可根据病原学资料、感染危险因素、影像学特征及临床特点评估感染可能的病原体，参考专家共识建议，制定初始经验性抗感染治疗方案。
（本文转载须申请授权，活动最终解释权归中国医学论坛报所有）
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