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前庭神经元炎

2021-09-08作者：论坛报沐雨观点

脑血管病非原创

前庭神经元炎是一种急性、长期发作的严重眩晕，既往认为是病毒感染导致。因为大多数病例会自行痊愈并完全康复，对症治疗是主要的治疗方法。虽然是良性疾病，但必须与更严重的急性眩晕病因(如脑血管意外)鉴别。

流行病学

前庭神经元炎是第二个最常见的眩晕原因。约占所有头晕患者的近10％。大多数患者发生在为30~50岁之间。男女患者发病率之间没有多少区别。没有充分研究的前庭神经元炎危险因素。

病理生理学

既往前庭神经元炎认为是第八脑神经的病毒感染引起的。支持证据包括在病毒流行期间前庭神经元炎的发病率增加，以及病毒综合征通常优先引起前庭神经元炎。因为研究已经在前庭神经元炎患者的前庭神经节中发现了单纯疱疹病毒-1DNA，单纯疱疹病毒可能是一种病因。病毒感染可导致前庭神经元发炎，并可能导致萎缩，引起严重的眩晕。

临床表现

眩晕发作突然，持续，严重。患者可能描述醒来时伴有严重眩晕，或可能经历亚急性发作，数小时后眩晕加重。眩晕在最初的1~2天最为严重，然后在几周后逐渐改善。起初，患者可能会有明显的恶心和呕吐。任何运动都会加剧眩晕;因此，许多人可能更喜欢闭着眼睛静静地躺着。

体格检查，患者在发病时会出现自发性眼球震颤。眼球震颤是单向和水平/水平扭转的，快相远离患侧。眼球震颤可以通过视觉固定来抑制。可以通过要求患者将注意力集中在房间的某个物体上（眼球震颤停止），然后在患者面部前放置一张空白的纸片（眼球震颤恢复）来测试视觉固定度。重要的是，中枢性病变，例如急性卒中，通常表现为自发性眼球震颤，而视觉固定无法抑制这种眼球震颤。

当评估步态时，前庭神经元炎患者倾向于转向患侧。然而，考虑中枢性病变时，不能走路是一个危险信号。前庭神经元炎患者听力正常。当听力损失与此相关时，这种情况被称为急性迷路炎。其他神经体征和症状在前庭神经元炎中不常见；当出现其他神经体征和症状时，应考虑中枢性病变。

诊断

与BPPV一样，前庭神经元炎的诊断也是靠临床诊断的。专门的体格检查，如甩头试验，可以帮助区分前庭神经元炎和更令人担心的中枢性病变，如急性卒中。

甩头试验

甩头试验是区分前庭神经元炎和中枢性原因的有用方法（图1）。通过在患者的眼睛保持固定在检查者鼻子上的状态下，将患者的头部左右左右快速移动10度来执行甩头试验。如果存在扫视（患者的眼睛短暂移开目标），则该检查对周围病变呈阳性。中枢性眩晕不显示扫视。

图1 甩头试验上图显示阳性甩头试验检查者将患者的头部快速向侧面移动10度，在这种情况下，移动至患者的左侧。当患者移开视线，然后固定在视觉目标上时，会观察到追赶性扫视，表明左侧有周围病变。下图显示正常的甩头试验。患者在头部运动过程中保持视觉固定。

HINTS测试

HINTS测试是由水平甩头试验(Head Impulse),凝视试验(Nystagmus)和扭转偏斜试验(Test of Skew)三项测试构成，来鉴别前庭神经元炎和中枢性病变。

双向的，纯垂直的或纯扭转的眼振与卒中相关。

眼球反向偏斜是眼球在静止位的不协同垂直凝视，也称为眼球歪扭偏斜、跷跷板斜视。

（1）病因

两眼球持续性偏斜提示脑干功能障碍，可见于脑干不同区域病变，常见于影响中脑顶盖（四叠体）的病变，以及桥臂和双侧内侧纵束病变。也可见于小脑病变，偶因代谢性脑病如肝性脑病所致；也出现于心搏骤停引起缺氧性脑损害后，典型症状出现于事件后数日。病因一般为外伤、血管病变、脱髓鞘病变、原发性肿瘤或转移瘤等。

（2）临床特征

两眼球呈反向偏斜运动，病灶侧眼球偏向内下，对侧眼球偏向外上，颇似跷跷板样斜视，可出现垂直性复视。
两眼强直性向上凝视可见于严重缺氧性脑病和吩噻嗪中毒；向上凝视麻痹常出现于双侧中脑顶盖损伤，向下凝视麻痹主要受双侧中脑导水管腹侧红核周围区病变影响，病变常延伸到丘脑内侧核；中脑被盖大的病变可致垂直凝视丧失。
两眼强直性向下偏斜常伴发会聚，可见于丘脑出血，可能由于中脑背部受压所致。病因部位不同，可出现神经系统相应的体征，以同侧肢体小脑体征常见。

任何具有上述一种或多种体征的患者均应进行卒中评估。使用提示，可以以100％的灵敏度和96％的灵敏度检测卒中。

影像学检查

神经影像学，如MRI，只适用于有额外的卒中危险因素、额外的神经体征、严重头痛的患者，或者需要根据临床表现排除疑似中枢病变的患者。

前庭功能测试

如果诊断不明确，前庭试验可能是有用的。前庭神经炎，检查显示单侧前庭神经功能下降。

治疗

前庭神经元炎的主要治疗方法是对症治疗和前庭神经康复。虽然有些人赞成全身使用皮质类固醇，但目前还没有足够的证据证明常规使用。抗病毒药物无效。

药物治疗

最初，眩晕和相关的恶心和呕吐可以用抗组胺药(苯海拉明，每6小时50 mg)、止吐药(异丙嗪，每6小时25 mg)和苯二氮䓬类药物(劳拉西泮，每4小时12 mg)联合治疗。症状严重的患者可能需要住院接受静脉输液和药物治疗。前庭功能药物具有前庭抑制作用，用药2 ~ 3天后应停药。前庭神经元炎最初的恢复是由于中枢代偿，随后是前庭功能的恢复。前庭抑制剂可阻碍中枢代偿，因此，如果长期使用，可延缓代偿周期。

前庭康复

与药物治疗不同，前庭运动能加速前庭神经元炎的康复。运动增加了对周围缺陷的中枢代偿，从而改善平衡、眼稳定性、步态和眩晕。与安慰剂相比，前庭康复对症状改善的优势比为2.67(95%置信区间，1.85 3.86)。患者应在急性期结束且运动可忍受时开始康复，一般在发病后2 - 3天内。练习可以在家进行，也可以在医疗场所进行。

来源：神经内科及重症医学文献学习（李瑞杰）

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