作者：徐启桓教授 中山大学附属第三医院

患者肝功能指标血清丙氨酸转氨酶(ALT)、血清总胆红素(TBil)是衡量乙型肝炎病毒(HBV)感染后肝脏受损程度的常用指标，而乙型肝炎患者血清HBV DNA载量是病毒复制水平最常用、最可靠的指标，HBV的活跃复制会启动或激活肝脏组织炎症反应，ALT、TBil和HBeAg、HBV DNA载量可反映慢性乙肝病毒的感染状态和复制情况，对于慢性乙肝的临床诊断、治疗方案的选择和疗效评价具有较重要的指导作用，本研究旨在探讨慢性乙肝患者肝功能、HBeAg及HBV DNA水平与肝脏炎症分级及纤维化分期的关系。

1 对象与方法

1.1 一般资料233例慢性乙型肝炎患者为本院2003年10月至2008年5月的住院患者，其中男性208例，女性25例，平均年龄31岁(中位数)。

1.2 肝组织病理学检查：患者人院经检查无肝穿刺禁忌证，肝活检在B超引导下局麻后以16G快枪进行穿刺，所取标本置入10％中性甲醛固定，石蜡包埋，行连续切片，常规作苏木素-伊红(HE)及网状纤维染色。镜下常规肝组织形态学观察并免疫组织化学检测病毒抗原，由两位有经验的病理医生作出病理学诊断，诊断包括炎症分级(G)和纤维化分期(S)。

1.3 血清生化指标及乙型肝炎病毒标记物检测 生化指标采用美国Beckman全自动生化仪及其配套试剂检测。乙型肝炎病毒标记物HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc采用美国Abbott公司第二代试剂微粒子酶联免疫法(MEIA)检测。HBV DNA定量采用核酸荧光定量聚合酶链反应检测(PE5700，广州达安基因诊断中心试剂)，检测下限为5 x 10²拷贝／ml。

1.4 临床诊断标准根据 2000年中华医学会传染病、寄生虫病学分会修订的慢性病毒性肝炎的诊断标准分为慢乙肝轻、中、重度及肝硬化，其中轻度136例、中度76例、重度9例、肝硬化12例。

1.5 病理诊断标准根据 2001年病毒性肝炎防治方案，肝组织病理诊断根据肝组织小叶内、汇管区及周围炎症程度将其分为G₀、G₁、G₂、G₃、G₄四级，组织纤维化程度分为S₀、S₁、S₂、S₃、S₄四期。病理诊断与临床诊断分型的关系为：轻度慢性肝炎G_1-2，S_0-2，中度G₃，S_1-3，重度G₄，S_2-4，肝硬化S₄以上伴有假小叶形成。

1.6 统计学方法 统计分析全部采用SPSS 13.0软件进行，计量资料以“均数±方差”表示，采用单因素方差检验；计数资料采用卡方检验；以α=0.05作为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者ALT、TBil或HBV DNA水平与肝组织病理炎症分级的情况比较 患者ALT、TBil和HBV DNA与病理炎症分级的比较情况见表1。在不同的病理炎症分级患者中，ALT以G₃组最高，G_0-1组最低，各组间比较差异有统计学意义(P=0.016)；TBil以G4组最高，G_0-1组最低，各组问比较差异有统计学意义(P=0.000)；HBV DNA以G₄组最高，G_0-1组最低，各组间差异无统计学意义(P=0.0463)。

2.2 患者ALT、TBil或HBV DNA与肝组织病理纤维化分期的比较 患者ALT、TBil或HBV DNA水平与病理纤维化分期的比较情况见表2。在不同的病理纤维化分期患者中，ALT以S₃组最高，S_0-1组最低，各组比较差异无统计学意义(P=0.562)；TBil以S₄组最高，S₂组最低，各组比较差异有统计学意义(P=0.039)；HBV DNA以S₃组最高，S_0-1组最低，各组差异无统计学意义(P=0.395)。

2.3  HBeAg阳性与阴性患者的病理分级和分期情况 HBeA只阳性与阴性患者的病理炎症分级和纤维化分期情况比较见表3。在HBeAg阳性组中，病理分级为G_0-1者比G_3-4多，而在HBeAg阴性组中，病理分级为G_3-4者比G_0-2多，但差异无统计学意义(P=0.438)。而在病理分期方面，HBeAg阳性组中，病理分期为S_0-2者比S_3-4多，而在HBeAg阴性组中，病理分期为S_3-4者比S_0-2多，经卡方检验，两组差异有统计学意义(P=0.025)。

3 讨论

ALT、TBil是衡量病毒感染后肝脏受损程度的常用指标。本研究结果显示，ALT、TBil在不同肝组织炎症程度患者中的差异有统计学意义，提示肝功能指标ALT、TBil在临床判断肝组织炎症程度方面有一定的意义，尤其是TBil。本组结果还显示，ALT并不是随着炎症活动的明显而增高，而在G_2-3组患者中最高，表明ALT与肝组织炎症程度的关联度不够高，值得临床医生注意。本研究显示TBil在不同肝组织纤维化程度患者中的差异有统计学意义，提示在慢性乙型肝炎患者中TBil可能为判断肝纤维化程度的有效指标之一，原因可能与胆红素升高患者肝细胞坏死较重及肝脏炎症进程较快导致肝纤维化的程度也较严重有关。

有研究认为，慢性乙型肝炎患者血清HBV DNA水平与其肝组织炎症和纤维化程度呈正相关，但我们的研究显示慢乙肝患者血清HBV DNA水平在病理炎症分级G_0-4。和纤维化分期S_0-4的各组间均差异无统计学意义，结果显示在慢性乙型肝炎患者中血清HBV DNA水平与其肝组织炎症和纤维化程度无关，结果与欧晓娟等报道相似。我们的研究结果还显示，血清HBV DNA水平在G_0-1和S_0-1组患者中最低，G₄和S_3-4组患者中最高，提示随着病毒复制水平的升高，肝脏炎症程度及纤维化程度可能有加重趋势。

HBeAg阳性与HBV DNA高水平复制有较高的关联性。有研究认为，HBeAg阳性组和阴性组在肝组织炎症分级及肝组织纤维化比较差异均无统计学意义；本研究结果显示，在慢性乙型肝炎患者中，HBeAg阳性组和阴性组在肝组织炎症分级中比较差异无统计学意义，但在肝组织纤维化程度比较，阴性组中达S_3-4者明显增多，与阳性组比较差异有统计学意义，提示HBeAg阴性慢乙肝患者肝组织纤维化程度可能比HBeAg阳性慢乙肝更明显，结果与我们以前报道相一致。由于HBeAg阴性慢乙肝具有感染时间长、患者年龄较大、中度、重度及硬化的比例较大，多伴有HBV DNA前C区变异等特点，其肝组织纤维化程度较高可能与此有关。

因此，慢乙肝患者血清HBeAg阳性及HBV DNA水平均不能准确反映其病情的严重程度，HBeAg阴性患者纤维化程度可能更高。临床医生在决定慢乙肝患者是否需抗病毒治疗时，除了HBV DNA水平外，还应结合其他指标如HBeAg、ALT、TBil等综合考虑，必要时最好作肝组织病理学检查。