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螺内酯是一种临床常备药，主要作用于肾脏远曲小管和集合管，阻断Na+-K+和Na+-H+交换，使Na+、Cl-和水排泄增多，K+、Mg2+和H+排泄减少，是一种保钾利尿剂。临床用于水肿性疾病、高血压、原发性醛固酮增多症、低钾血症的预防等。
在临床使用中，患者情况千变万化，螺内酯到底怎么用？可用于治疗低血钾吗？很多人不太有把握。在此，上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授为大家进行了解析。
上海交通大学医学院附属瑞金医院
上海市高血压研究所
Q：难治性高血压如果加用螺内酯，剂量怎么确定?
螺内酯是一种醛固酮受体拮抗剂，在使用时，首先要检查肾功能和血钾。如果血钾水平已经较高，在肾功能有明显异常或肾功能不全的情况下，是不能使用的，或需要非常谨慎地使用。一般肾功能正常时才使用螺内酯。如果血钾水平正常或偏低，也可以启用醛固酮受体拮抗剂。
我国目前只有螺内酯一种醛固酮受体拮抗剂，很多药物正在研发中，未来可能会有高度选择性的醛固酮受体拮抗剂，不会带来太多不良反应或副作用。
对于螺内酯的剂量，国内是每片20 mg，国外是25 mg，因此应尽可能从20 mg开始使用，从每日1次、每次1片到每日两次、每次1片，再到每日两次、每次2片，最大剂量是用到每日两次、每次4片，达到160 mg/d。
最大剂量很少会用到，通常也不主张使用到很大的剂量。因为在诊断难治性高血压时，患者至少已经使用了3~4种降压药，此时加用螺内酯血压应该会下降。在个人的临床工作中，通常使用20 mg每日1次，以及每次20 mg、每日两次，很少再需要进一步增加剂量。除非患者有非常严重的低钾血症，如有时对于原发性醛固酮增多症患者，需要对抗过多的醛固酮、改善低钾血症，要求加强降压作用。
对于原发性高血压的难治性患者，个人建议使用20 mg每日1次以及每次20 mg、每日两次，是比较合适的剂量。
——王继光教授
Q：服用螺内酯＋呋塞米，还需要服用氯化钾缓释片吗?
把醛固酮受体拮抗剂这类可能升高血钾的药物与呋塞米或托拉塞米等袢利尿剂联合应用，可能是患者已经到了肾功能不好的情况。
在肾功能较好的情况下，仍然建议使用小剂量噻嗪类利尿剂进行降压治疗。因为肾小球滤过率（GFR）还较高，或在正常范围时，噻嗪类利尿剂的降压作用会更加明显。
袢利尿剂，无论是偏长效的托拉塞米还是短效的呋塞米，其降压作用往往不是非常明显，持续时间也不是很长，而利尿作用则很明显。利尿会带来相应的反调节，肾素血管紧张素明显激活，继而影响降压作用。
如果 GFR已经下降，到了小于30 mg/min时，使用袢利尿剂就变成一种最有效的降低血压的办法。这两类药物联合使用也可以相互抵消一些不良反应。尽管可以这样使用，但仍然不是一个优先选择，我们通常只在非常少见的情况下使用。把降低血钾和可能会升高血压的药物联合应用，要非常密切地监测肾功能和血钾水平。
——王继光教授
Q：使用厄贝沙坦氢氯噻嗪后出现低钾，您一般怎么处理，是让患者多吃含钾食物，还是换其他降压药物?
对于低血钾，我们首先应该看患者是否有导致低血钾的药源性因素，如氢氯噻嗪这类利尿剂。如果使用这类药物后患者发生低血钾，要尽可能地避免使用，可以减小剂量，甚至停用。我们有更多、更好的选择，可以使用钙拮抗剂或β受体阻滞剂，也可以使用沙库巴曲缬沙坦这种非常有效的新药。
如果停用氢氯噻嗪后患者仍然有低血钾，是需要进行处理的。最优先的选择是补钾，也就是药物补钾，通过口服钾来改善低钾血症。可以使用较小的剂量，每日服用0.5~1克钾，也可以服到很多克，可以根据患者血钾水平调整口服补钾的剂量。
口服补钾虽然有效，但是服用口感不好，因此也有很多学者建议或探讨通过使用醛固酮受体拮抗剂这类能够保钾的利尿剂，可以既帮助控制血压，又能够减少钾的流失，减少低钾血症风险或缓解低钾血症。
此外，如果患者发生了低钾血症，无论是原发性低钾血症，即未服药利尿剂也发生了低钾血症，还是服药噻嗪类利尿剂后发生的低钾血症，都应检查患者是否有原发性醛固酮增多症或继发性醛固酮增多症。通常可能是原发性醛固酮增多症导致了噻嗪类利尿剂引发的低钾血症。建议系统地进行筛查，遇到上述情况，需要把噻嗪类利尿剂换成对醛固酮影响较小，对肾功能影响较小的药物，进行相应的外科或药物治疗。
——王继光教授
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