重症CAP通常被定义为需要入住ICU的CAP，其诊断标准如下。

主要标准：

①需要气管插管行机械通气治疗；

②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。

次要标准：

①呼吸频率≥30 次/min；

②氧合指数≤250 mmHg；

③多肺叶浸润；

④意识障碍和/或定向障碍；

⑤血尿素氮≥7.14 mmol/l；

⑥收缩压＜90 mmHg，需要积极的液体复苏。

符合上述1项主要诊断标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎。重症CAP预后差，其院内病死率高达18.0%～54.6%。本例患者为中年男性，起病急，病程长，近期加重，进展快，呼吸频率快，存在I型呼吸衰竭，胸部CT示多肺叶浸润，符合重症肺炎诊断标准。

CAP强调早期抗感染治疗，然而尽管根据指南推荐进行初始经验性抗感染治疗，仍有6%～15%的CAP患者初始治疗失败，ICU患者可高达40%。而初始治疗失败患者的并发症、住院天数、入住ICU和总体病死率均显著升高。根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》推荐，有基础疾病需要入住ICU的患者，初始经验性抗感染治疗药物可选择碳青霉烯类药物联合呼吸喹诺酮类药物。因此本患者初始抗生素选择了美罗培南联合莫西沙星。然而，72 h后，患者症状无任何缓解，感染指标无明显下降，可认定为初始治疗失败。而初始治疗失败后的诊治策略如何？《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》给出了初始治疗失败的诊疗流程图，现结合临床归纳如下。

肺结核可合并肺部感染，可能机制包括肺结核病变导致呼吸系统防御机制破坏，使阻挡、拦截和清除病原体的功能减弱，进而合并肺部感染；另外，变态反应可能削弱细胞防御机制，进而减弱对病原体的吞噬及杀伤作用；此外，肺结核患者本身营养不良也可能是并发肺部感染的原因；常有一部分肺结核患者在诊断前是按照CAP治疗的，抗生素的应用可能导致菌群失调，并发肺部感染。

关于肺结核合并肺内感染缺乏大规模临床研究数据。近期的一项研究结果显示，肺结核（非HIV感染）患者合并细菌感染高达28.5%，其中最常见的是流感嗜血杆菌和肺炎链球菌。也有关于肺结核合并真菌感染的病例报道。

再次回到本例患者的诊断，究竟是肺结核合并肺部感染还是单纯肺结核？本例患者急性起病，结合发热、呼吸困难的呼吸道症状、肺部浸润影、外周血WBC及CRP明显升高，首先考虑CAP。且患者既往长期吸烟、合并糖尿病且血糖控制欠佳，考虑宿主免疫功能受损，存在革兰阴性杆菌感染可能，第二次入院，BALF培养出肺炎克雷伯菌也证实了这一点。因此我们考虑本例患者存在细菌感染。同时，该患者既往长期吸烟史、合并糖尿病，于当地医院抗感染效果差，而WBC、CRP及PCT的升高并不能作为排除肺结核的标准，虽然胸部影像并非典型的结核表现，但结核可表现出影像征象的多样性，综上，自入院起我们即考虑结核的可能。最终经TBLB病理结果、利奈唑胺治疗有效、出院后规律抗结核治疗后病变吸收好，考虑肺结核合并肺部感染。而我们初始治疗失败的原因考虑为结核未得到控制，因此虽然初始经验性给予美罗培南联合莫西沙星的抗感染治疗方案，患者临床症状及客观指标并未好转。而将抗生素调整为利奈唑胺后患者症状明显改善、WBC明显下降、影像学吸收好，综上，分析本病例的主要致病菌为结核菌。

利奈唑胺除了对革兰阳性球菌具有良好的抗感染治疗效果外，近年研究发现其亦具有良好的抗结核分枝杆菌的作用，对MDR-TB及XDR-TB也表现出强大的抗菌活性。世界卫生组织在《耐药结核病治疗指南（2016年更新版）》中将利奈唑胺归为MDR-TB的核心治疗药物。中华医学会结核病学分会也在2018年公布了《利奈唑胺抗结核治疗专家共识》，对利奈唑胺抗结核的作用机制、药效、药代学、临床应用研究结果及适应证、禁忌证、应用方案等进行了详细阐述。在本病例中，利奈唑胺几乎达到了立竿见影的抗结核效果。关于利奈唑胺治疗肺结核，可在今后的临床工作中积累更多经验。

本病例病程长，进展快，应用利奈唑胺后患者临床症状快速缓解，肺部影像学吸收好，而停药后很快复发，再次应用利奈唑胺后临床症状快速缓解。最终气管镜TBLB证实存在肺结核合并重症肺炎。本病例提示我们对于弥漫性实质性肺疾病，鉴别诊断至关重要，而初始治疗失败后我们需要重新评估诊断是否正确，并充分评估宿主、病原体、药物等因素，及时调整治疗方案。

今日病例|肺结核合并重症肺炎患者的诊治（上）