【儒亮时评】兴一利也当防一弊！立法领域，更当未雨绸缪。医疗民事立法，当以促进健康为中心。在内，实现医、护与药等权利衡平，在外，实现医与患等权利制衡，目的是做好事，不是做好人，是让临床医疗团队（医师、护士、药师和医疗器械师等构成）更强核心、有效率和好效果。基于此，再审视《深圳经济特区医疗条例》可知，其立法赋予专科护士两项新权利：“开具检查申请单、治疗申请单等”、“开具外用类药品”。赋此新权，增加护士执业的含金量，调动护士执业的积极性，但也存在疑问（面对赋予的这些新权，难道之前已有的医事立法和管理不能覆盖吗？）、隐患和冲突，比如，就临床团队内部管理而言，客观上增加了作为临床团队核心者医师的管理难度等；就对外在为患者健康服务而言，易在医师、护士之间存在选择性服务等难题。立法，既已先行先试，则不确定性难免。面对立法后存在的不确定性风险，坚持鼓励和防范是不二法门。毕竟，敢吃螃蟹的，这样的要鼓励，但不是每次都走运到可吃上“螃蟹”，万一不是“螃蟹”时，当要有防范性立法规定，这不可缺少，甚至这时这项的立法，不仅更有着“亡羊补牢未为晚也”之意，而且也更考验医疗立法者的视野、智慧和水平。

来源：南方周末    时间：2022-08-12

2022年5月12日，贵州医科大学附属医院肝胆外科的护士们在护士站工作。 （新华社/图）

20年前，还是一名护士的李明子就遇到过这样的尴尬——当时，她还在北京大学人民医院护理专家门诊，为妊娠期糖尿病患者提供专业咨询帮助。“我们可以帮患者解决血糖的问题，但只要涉及给患者开处方，比如患者一直在用的糖尿病药物需要续药，就只能找另一个医生帮忙开。”

“实际上，患者的用药指导或者用药之后疗效的观察，包括药剂量的调整，都是我们在跟进的。”如今，已是北京大学护理学院教授的李明子回忆道。

这与“护士处方权”始终未明确立法密切相关——处方权面向的是医师或者执业助理医师，其中的处方特指的是药物处方，这种开具药物处方的权限一直没有向护士开放。

突破正在发生。深圳市人大常委会会议表决通过，即将于2023年1月1日起正式实施的《深圳经济特区医疗条例》修订稿（下称《医疗条例》）第六十五条明确提到：取得专科护士证书的护士，可以在护理专科门诊或者社区健康服务机构开展两类执业活动，一是开具检查申请单、治疗申请单等；二是开具外用类药品。

深圳之前，安徽省亦曾开展护士处方权试点工作。2017年7月，安徽省医改办印发《盘活优质护理资源，做实城市医联体试点工作方案（试行）》，其中明确提出，探索给予执业护士在高血压、糖尿病以及伤口换药等特定范围内的处方权，在医师的指导下开具处方。

护士获得“处方权”后，争议随之而来。支持者认为，“政策突破”后能够让护士用更简便的方式帮助患者应对常见的健康问题，一定程度上会减轻患者看病就医负担，拓展了护士的职业范畴；质疑者则担忧，让护士开处方易引发医疗纠纷，也不利于医生与护士的分工协作。

广东省护士协会会长彭刚艺向南方周末记者指出，无论医生还是护士，临床用药都需经过上级医生或护士长、医院药师及整个医疗监管体系的监督，患者担忧的用药安全问题是可以保障的。“现在亟待建立的是对于深圳专科护士开具处方的管理指南，我们最近正在组织各方专家起草行业规范，相信很快能够出台。”

深圳市人民医院宣传部门负责人告诉南方周末记者，目前还未收到《医疗条例》具体执行细则，有关“护士处方权”的新规具体如何落实，正在等待卫健委等相关主管部门出台细化要求。

“护士处方权”被误读？

不过，政策“松绑”到哪个程度，仍值得拭目以待。

中国卫生法学会副会长、中国医院协会医疗法制专业委员会名誉主委郑雪倩告诉南方周末记者，“自始至终《医疗条例》里也没有提到护士处方权的问题，只是说在一定条件下护士可以开治疗单、申请单和外用药。”

郑雪倩指出，对于处方权，不能狭义地理解为单纯地开一个处方，实际上还有医疗诊疗处置的概念，从我国的医疗体制来看，这是医生行使的诊疗权，而护士的职责是在护理专业领域配合医生完成全面的诊疗护理工作，“二者的专业范畴是不一样的，所以在我们国家的所有法律里还没有出现过护士拥有处方权这个概念”。

根据我国现行的《处方管理办法》，处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的，作为患者用药凭证的医疗文书，包括医疗机构病区用药医嘱单。

“《医疗条例》首次明确提出护士可以给患者开外用的药物了，这是很大突破，未来再开放部分常用口服药的处方权，也是很有可能的。”彭刚艺说。

深圳专科护士处方权到底如何落地，可能更多取决于后期实施细则对条例中提及的检查单、治疗单以及外用药品类别的进一步明确。

为帮助推进深圳专科护士可开具处方相关条例更好地落地，广东省护士协会于2022年上半年调研了五百余个省内护理门诊，研究了当前护理门诊的开设现状。调研数据显示，当前广东省专科护士门诊已实质上涉及多个处方种类，包括限制性药物处方。

彭刚艺介绍，目前部分医院的护理门诊处方依然需要医护联合工作才能开具，“护士开完处方，交给医生签字确认，才能获得正式的医疗管理和医疗保险认可，或者是医院收费的认可。如果从法律上给护士一定的处方开具权限，就可以在医疗制度的管理上缩短一定的流程，减轻患者反复就诊的负担。”

在彭刚艺看来，建立深圳专科护士处方权管理指南的核心在于，厘清哪些领域应该率先开放、哪些领域要有限开放，以及如何去监管，“低危的可以快速开放，有一定难度的，要在严格监管的情况下有限度地开放”。

安徽曾探索，深圳“先行先试”

值得注意的是，作为首个为护士开放处方权的省份，安徽省当时推出的试点方案同样引起各方关注。

五年已过，安徽省护士处方权进展如何？一位参与试点的合肥市某街道社区卫生服务中心负责人告诉南方周末记者，“后面好像没有具体实施这个护士处方权”。

安徽医科大学附属第一医院也曾作为对口医院参与试点，院方相关负责人同样证实护士处方权未在省内真正落地。南方周末记者就护士处方权后续进展联系安徽省卫健委，但未得到回应。

“其实安徽省已经制定出整体的护士处方权方案，但是在后来讨论的过程中没有形成共识，可能有的专家不是非常支持，所以就没有真正推下去。”参与过安徽省高年资护士培养项目的李明子教授说。

安徽出台政策之后，国内争取专科护士处方权的努力一直没有停止，人才培养是关键的第一步。2017年，北京大学护理学院招收了国内首批慢病管理方向高级执业护师（nurse practitioner,NP）全日制硕士研究生；2019年中南大学开设遗传咨询方向护理专业硕士NP项目，并于2020年新增老年疾病管理方向护理专业硕士NP项目；2021年，四川大学华西医院NP项目也正式启动。

国际护士理事会于2020年出版的《高级护理实践指南》指出，“NP”这个头衔应当是专有的、受到法律保护的专业头衔或专业职称，是资格认证的一个重要阶段。在我国，NP的翻译包括开业护士、专科护理师、高级执业护师等，目前尚未有法律层面上的统一称谓。

相比于普通护士，NP接受了额外教育（准入水平至少为硕士学历），从而能够独立自主地从事基于护理本质的临床实践工作。目前全球七十多个国家都有NP，均为具有高级护理经验能力的护士。已经开展NP执业的国家或地区，NP一般可于医疗机构独立开展诊疗活动，活跃于家庭及儿童保健、成人及老年护理、精神心理健康、妇女保健患者等领域，且拥有特定范围内的处方权。

而在我国，NP的培养也逐渐步入正轨，但护士处方权这一关键环节仍未打通。

郑雪倩指出，国内护士处方权相关法律之所以迟迟未落地，也与多年的医疗体制组织架构及专业分工相关。“我国的医疗卫生教育培养体制中，护士培养已经有大专、本科，甚至研究生学制，但学的是护理专业，跟医生的诊疗专业是不同的，目前深圳给予护士开处方，也不能简单理解为全面诊疗处置的权力。”

她认为，此次深圳能够率先立法为护士开处方松绑，主要是因为目前社会有需求，深圳有独立地方立法权。“改革就是摸着石头过河，可以先行先试。如果在经济特区能取得好的探索效果，国家也可以把好的经验拿来借鉴，从而变成政策在全国推行，甚至在成熟以后逐步纳入到国家层面法律之中。”

彭刚艺指出，除享有立法权上的独特优势，深圳还有一个重要优势，就是地处广州和香港之间，“比如粤港联合举办的高级护理实践大会，我们和香港医管局或香港专科护理学院的会前会议都设在北京大学深圳医院。”

“深圳是耳濡目染，接受了很多先进的学术思想和专业发展理念。这次立法，也是广州、深圳，甚至香港的专家共同合作的结果，三地试图通过深圳的先行先试，寻找政策突破的机会。”彭刚艺说。

专科护士迎机遇，职业生命或延长

值得关注的是，深圳《医疗条例》明确将能够开具“处方”的护士限制为专科护士，提到只有专科护士才能够开具检查申请单、治疗申请单以及外用类药品。

根据《医疗条例》第六十四条，具有本科以上护理专业学历、具有五年以上临床护理工作经验以及两年以上相关专科岗位工作经历，同时取得中级以上护理专业技术资格的才能取得专科护士证书。

国家卫健委数据显示，截至2021年底，中国护士队伍已经超过500万人，国家卫健委印发的《全国护理事业发展规划(2021—2025年)》提出，到2025年，全国护士总数达到550万。

但有多少护士能被认定为专科护士，还有一个过程。李明子指出，专科护士主要由中华护理学会，各省、市护理学会，以及相关院校和医疗机构培养认定，还“没有建立起统一的客观标准”。

广东省护士协会长期致力于广东省专科护士的培养，彭刚艺介绍，广东的护士已经突破40万，但经由此类高级别培训项目获得认定的专科护士加起来也就4135人，再加上护理学会培养的专科护士，不到一万人，“1万/40万，可以说是非常少的”，这其中获得专科护理门诊权限还需要进一步考核认证。

相比于医生，护理人员的职业发展路径始终不甚明晰。“有些医院很多护士是非在编人员，稳定性差，职业发展路径会比较受限，除了当护士长，好像没有更多向职业高层次发展的机会。”李明子感慨。

2016年，原国家卫生计生委印发的《全国护理事业发展规划(2016-2020)》指出，护士工作不受尊重、专业价值感低的现象常见，92%的护士认为“护士工作的社会地位太低”。

拥有十五年临床护理经验的高娟现为江苏省中医院肿瘤科的护士长，曾参与北京大学护理学院的高级执业护师培训课程，在她看来，深圳此次探路护士处方权，“给护理从业人员的未来发展开辟了一条新的道路”。

李明子介绍，美国NP（高级执业护师）的平均年龄是49岁，高年资、高龄护士依然可以独立胜任临床工作岗位，而在国内，相应年龄段的护士除了极少数成为护理管理者外，其余多选择转岗或离职。“本来正是专业经验最丰富的年龄，但护士们到了这个年龄却纷纷离开临床，没能发挥高年资带来的专业能力优势，造成护理人才资源的极大浪费。”

深圳为护士开放一定权限，拓展了职业范畴，一定程度上打通了护理人员往专家型人才发展的路径。“这对于稳定护理队伍，提高整个护理队伍的专业自豪感与价值感有重要意义。让岗位吸引他们，不要离开岗位，这样才能形成良性的循环。”李明子说。

如何避免医疗事故和纠纷？

目前看来，护士处方权闸门已开，走向何方犹未可知。

随着我国人口老龄化趋势愈发显著，慢病护理需求日益增多。大部分有过住院经历的患者可能深有体会，尤其在糖尿病、肿瘤等慢性病管理方面，打针用药及指标监测等，护士承担的工作往往比医生更贴近患者。

如果为部分专科护士开放一定的处方权，减少患者找护士、护士喊医生等中间环节，更有利于医疗资源的合理配置。

而在国内某医生论坛上，仍有不少医生群体对于护士处方权抱有抵触心理。一位在天津市某三甲医院工作的肿瘤科护士告诉南方周末记者，护士目前的工作职责是执行医嘱，如果护士也能开药或开检查单，或许会影响医生的收入。“哪些事情护士可以做，哪些不可以，都还需要明确的规定和法律保护。”

过往临床实践中，患者情况紧急之下，护士明知没有处方权，但为了挽救患者的生命，依靠自己的专业知识在正确诊断的前提下，先安排检查用药后补充处方的情况也不少见，但此类行为容易引发医疗事故和纠纷。

这也是国内护士处方权在历经数十年讨论后才在深圳迎来立法突破的原因。李明子也强调，权限开放的同时，也意味着责任范畴的扩大，赋予护士处方权是把双刃剑，“获得了开药权限，就要为自己的行为负责”。

“处方权不光意味着开个药，实际上是代表一个诊治行为、一个处置行为。”郑雪倩分析，现在深圳没把内服药给放开，“因为就算是长期服用降血压药或者糖尿病药，但患者病情是有变化的，医生调药也是根据患者的综合情况来调整，护士的专业对诊治行为有一定的局限，假如护士开了药，患者出现问题，家属可能就会去找护士问责。”这种风险会对今后医疗纠纷预防和处理产生新的挑战。

在这种情况下，郑雪倩认为，护士开处方应该在医生的指导下放开，此外，还应当加大监管力度。“首先，护士自己要有约束，不能说有了立法，就可以扩大范围开处方；其次，护士的单位、医院同样要有约束，应建立起相应的管理制度，进行考核，护士在开具处方时，要对患者尽到告知义务；再者，设立医生、护士定期互相沟通、指导、咨询制度，以保证能够真正推进、落实。”

“立法不是为了给护士开放处方权，而是为了解决实践中医疗资源不足的问题以及满足社会大众的需求。”郑雪倩说。

南方周末特约撰稿 钟财芬 南方周末记者 崔慧莹