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该病例慢性便秘，间断腹痛，结肠镜检查发现巨大溃疡。此类患者的结肠溃疡要考虑哪些鉴别诊断？
结肠镜提示结肠蠕动缓慢，不透X线标记物结肠传输试验证实慢传输性便秘，由于病情反复加重，行左半结肠切除术，病理证实区域性神经节细胞减少，其病因又是什么？
患者年龄：女
患者性别：45岁
便秘2个月，间断腹痛1月余。
2个月前出现便秘，1个月余前中午进食火锅约3小时后突发脐周隐痛逐渐进展为持续性绞痛，伴恶心、呕吐胃内容物，有排气、排便，后出现发热。
外院结肠镜检查示横结肠(12cm范围内)全周病变，显著充血、水肿，肠腔轻度狭窄，有接触性出血，可见纵行溃疡，黏膜呈弥漫性结节状，降结肠、乙状结肠散在阶段性水肿。
病理(横结肠)：大肠黏膜慢性溃疡性炎伴坏死，局部腺体增生。
禁食水、营养支持、抗感染治疗，后患者腹痛、恶心、呕吐症状缓解出院。
出院诊断：不完全性肠梗阻；溃疡性结肠炎?
1周余前，无诱因再发上腹部绞痛，间断反复发作，每次持续约1分钟。自诉腹痛与进食无关，有排气、排便，大便量较少，为进一步诊治入院。
既往史：体健，半年前开始规律减重，高蛋白及蔬菜为主，体重减轻7~8 kg。
查体：BMI 21.5 kg/m2，心肺(-)，腹软，无压痛，肠鸣音4次/分。
影像横结肠黏膜增厚，强化明显。
肠镜显示横结肠巨大溃疡。
问题1：对于该患者结肠溃疡，要考虑哪些鉴别诊断？
结肠溃疡要考虑炎症性肠病、药物、感染、肿瘤、缺血、自身免疫疾病。
对于该患者，应完善以下检查：① 便培养(-)；② PCT(-)；③ CMV；④ EBV(-)；⑥ 肠系膜动静脉超声未见明显异常。
会诊后认为粪石性结肠炎可能性大。
出院诊断：不完全肠梗阻；粪石溃疡不除外。
出院后半年内，患者状态良好，但随后擅自停用通便药物，导致复发再次入院。
不透X线标记物结肠传输试验：左半结肠蠕动无力，慢性传输性便秘（图A）。
结肠镜下巨大溃疡（图B）。
左半结肠切除术病理：区域性神经节细胞减少（图C）。
问题2：对于该患者，结肠区域性神经节细胞减少要考虑哪些可能？
肠道神经节细胞减少症是一种肠道神经支配失调症，其特点是肌间神经丛和黏膜外神经丛的神经节细胞和神经元细胞明显减少。最常见的症状是慢性传输型便秘、肠梗阻以及小肠结肠炎。肠道神经节细胞减少症发病有先天性和获得性病因。先天性病因研究比较多，报道也较多。获得性病因报道较少，且为病例报告，有报道梅毒感染患者的假性肠梗阻，最终证实结肠区域性神经节细胞减少；有报道免疫抑制患儿慢性便秘、肠梗阻，最终证实为疱疹病毒导致的结肠区域性神经节细胞减少。本例患者在吃火锅后一过性发热，是否也存在肠道感染原因尚不确定，也有待于随访观察。
粪石性结肠炎在1894年首次报道，是慢性便秘和粪石阻塞的少见并发症。粪石性结肠炎是由于阻塞的粪便引起的腔内压力的升高和结肠血流减少不足以维持细胞代谢功能导致的炎症性肠炎和缺血溃疡。通常表现为较大的、环形的、边缘整齐的溃疡，可以单发或多发，病理上多表现为伴有急慢性炎症的坏死性结肠黏膜。粪石溃疡最常见的部位包括腹膜反折部直肠前壁，直乙交界的系膜对侧缘，也可见于横结肠和盲肠。粪石性结肠炎的常见合并症是肠穿孔和粪石溃疡。
作者：李永军
来源：永军全科医学笔记
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