作者：解放军总医院 令狐恩强 

超级微创手术治疗消化道早癌、贲门失弛缓症、胃肠道固有肌层肿瘤、胰腺感染性坏死、胰腺囊性肿瘤等诸多方面已经成为临床主流治疗方式之一，应用范围极广。本文就2019年度该领域应用较为成型的几项技术取得的新进展进行介绍和总结。

令狐恩强教授

 超级微创手术理念的诞生及手术命名

超级微创手术理念的诞生

胸腔镜、腹腔镜以及达·芬奇机器人等技术的出现使得手术治疗进入“微创理念”发展阶段。但是同传统手术一样，微创手术也需要以切除部分器官为代价治疗疾病。人类发展到今天，科学仍不能详尽解释每个内脏器官的功能、器官内部超微结构的作用机制、自我调整机制、自我管控机制、以及其对整个人体及其他器官的作用机制。我们仅仅知道其粗疏的作用原理，以消化管道为例：我们仅知道其食物通过、排空、消化、防反流等功能，并不知道食管对胃、十二指肠、小肠、结肠、肺、心、脑等器官是否存在影响以及是如何影响的。因此，人类疾病治疗的最理想目标是在祛除疾病的同时不因治疗疾病而带来其他问题，即不打破人体正常解剖结构，且不影响术后患者生存质量。鉴于此，笔者着眼于未来医疗发展方向，于2016年在国际上率先提出“不切除器官，仅祛除或剔除病变，从而保持人体解剖结构完整性”的“超级微创手术理念”。超级微创手术的“超级”优势体现在其手术过程中仅祛除或剔除病变，不切除器官，术后人体解剖结构保持完整性与功能性，患者的术后生存质量不受较大影响。 

超级微创理念下的手术命名

鉴于超级微创手术理念涵盖范围广，开发应用前景巨大，有必要对目前已经成功应用于临床以及将来新开发的相关技术的命名方式进行统一，具体的规范有待进一步讨论，现阶段推荐使用“器官解剖定位+疾病+超级微创切除或切开术”的方式，例如：食管中段癌超级微创切除术。目前，超级微创手术临床应用最为成熟的正是笔者所从事的消化内镜领域，而其中笔者于2009年定名的消化内镜隧道技术可谓其“典型代表”。现阶段，超级微创手术治疗消化道早癌、贲门失弛缓症、胃肠道固有肌层肿瘤、胰腺感染性坏死、胰腺囊性肿瘤等诸多方面已经成为临床主流方式之一，本文将对2019年度该领域应用较为成型的几项技术取得的新进展进行综述。 

消化内镜隧道技术相关进展

2019年2月，《Consensus on the digestive endoscopic tunnel technique》[（消化内镜隧道技术共识意见（英文版）]发表于《世界胃肠病学杂志》[World J Gastroenterol，25(7):744]，在该项技术理论临床实践10年之后，从术前准备、术中操作、术后管理及并发症处理等方面给予了指导性意见。

食管大面积早癌超级微创切除术

2019年国际上关于内镜下黏膜下隧道剥离（Endoscopic Submucosal Tunnel Dissection ，ESTD）术发表的科学引文索引（SCI）文章共计6篇，其中1篇系统综述及meta分析证实了其治疗食管大面积早癌具有较高的有效性与安全性。该研究对414例患者中的436例病变进行分析发现，ESTD整块切除率可达98%，显微镜下无残留（R0）切除率可达87.0% ，治愈性切除率可达87.6%；安全性方面，固有肌层损伤发生率19.1% ，穿孔发生率2.2%，术后出血发生率1.6%。

另外1项 meta分析系统比较了内镜黏膜下剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD）与ESTD术在治疗食管大面积早癌方面的临床疗效。该研究证实，与ESD术相比，ESTD术具有更高的整块切除率，更快的剥离速度，及更低的术后复发率；在R0切除率及术后不良事件方面，两者没有明显的统计学差异，该研究得出结论，在治疗大面积早期食管癌方面，ESTD术优于ESD术。

此外，在防治食管环周病变内镜治疗术后狭窄方面，笔者团队于2017年国际首创了ESTD联合自体植皮术，2019年又扩大样本量进一步印证了其良好的有效性。笔者曾于2012年应用ESTD术剥离胃体小弯侧的浅表肿瘤，并初步证实了其有效性与安全性。2019年一项关于ESTD术及ESD术治疗胃体小弯侧浅表肿瘤的前瞻性多中心研究发表，该研究纳入87例患有胃体小弯侧表浅肿瘤患者，其中32例行ESTD术，55例行ESD术，结果显示，ESTD组的剥离速度更快，整块切除率及R0切除率更高，证实其优势明显。

综合ESTD术应用于临床10年来的实践结果，现阶段可以得出较为肯定的结论，ESTD术治疗大面积早期食管癌安全有效，且比ESD术更具优势。对于操作较为困难的胃体小弯侧浅表肿瘤病变，与ESD术相比，ESTD术初步展示出了更高的操作效率及安全性，但这一观点仍需样本量更大、循证等级更高的研究予以证实。

食管固有肌层肿瘤超级微创切除术

2019年美国消化内镜学会（American Society of Gastrointestinal Endoscopy, ASGE）发表了关于内镜黏膜下隧道肿瘤切除（Submucosal Tunneling Endoscopic Resection，STER）术治疗胃肠道黏膜下肿物的共识意见，肯定了STER术治疗食管黏膜下肿物的安全性及有效性。同时指出，STER术的操作难点在于黏膜下隧道的建立过程，尤其存在食管扭曲、病变位于胃底、胃体小弯及胃窦大弯等情况时，手术操作更具挑战性，因此在操作STER术前，提倡进行扎实的内镜基本功培训。此外，该共识指出，STER术适于肿瘤直径≤4cm的黏膜下肿物，笔者牵头制定的共识意见规定，STER治疗黏膜下肿物的肿瘤横径为2.5cm~3.5cm之间，这主要是考虑到整块切除后便于肿物的顺利经口取出；今年来自日本的一项关于STER术的研究也将病例纳入范围控制在3.0cm以内，由此可见关于STER术治疗胃肠道黏膜下肿物不宜过大（横径≤3.5~4.0cm）的观点已经在国际范围内基本达成共识。虽然2019年发表的部分关于STER术的研究所治疗的黏膜下肿物较大，长径最长可达14cm，但如此大的肿瘤剥离时间肯定较长，隧道建立过程中黏膜及固有肌层破损的几率更大，另外肿瘤分块取出反而未体现出消化内镜隧道技术的优势，也违背了超级微创手术理念的初衷，因此，对于体积过大的黏膜下肿物，笔者还是建议进行外科微创手术治疗。

值得一提的是，2019年发表的16篇关于STER技术的非个案报道研究中，6篇（37.5%）将重点集中在STER术与ESD术、内镜黏膜下挖除（ESE）术及内镜下全层切除（EFTR）术在治疗消化道黏膜下肿瘤的临床疗效的比较上。但这些研究的样本量均较小，且循证等级不高，此外这些研究之间并未得出相对统一的结论，多数认为具体术式的选择应考虑病变的大小、部位、隧道建立难易程度等因素，因此关于STER术与其他内镜治疗技术的比较性研究仍需进一步的分类科学的前瞻性、多中心随机对照研究来进行比较，为临床决策提供依据。

经口内镜下肌切开术

2019年，ASGE发布了关于贲门失弛缓症临床治疗共识意见，综合比较球囊扩张、肉毒素治疗、经口内镜下肌切开术（Peroral endoscopic myotomy ，POEM）术及外科Heller手术后，共识指出POEM术与外科Heller手术均可作为贲门失弛缓症临床一线治疗手段，根据目前临床证据，POEM术与外科Heller手术相比疗效相当，但术后发生胃食管反流的风险也更高。

2019年12月，《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）发表了一项关于POEM术与外科Heller术+胃底折叠术治疗贲门失弛缓症的多中心随机对照研究。该研究共纳入患者221例，经过两年随访，结果显示，POEM术组与外科Heller术组的治疗成功率分别为83.0%及81.7%，术后3个月两组在内镜下发现的反流性食管炎发生率分别为57%及20%,术后2年内镜下发现的反流性食管炎发生率分别为44%及29%。该研究得出结论，对于贲门失弛缓症，POEM术的临床疗效至少不差于外科Heller术，但术后胃食管反流发生率较高。

另一项POEM术与球囊扩张治疗贲门失弛缓症的多中心随机对照研究发表于《美国医学会杂志》（JAMA）。该研究共纳入患者133例，经过两年随访发现，POEM术的治疗成功率为92%，而球囊扩张术的治疗成功率仅为54%；另一方面， POEM组中GERD发生率为41%，而球囊扩张组中GERD发生率仅为7%。综合上述几项高质量研究可以得出结论，POEM术可以作为贲门失弛缓症的临床一线治疗之一。

对于报道较多的POEM术后胃食管反流问题，笔者在消化内镜隧道技术英文版共识意见中详细介绍了“渐进式肌切开术”的手术技巧，即在POEM术中肌切开起始阶段仅切开部分环形肌，随后逐渐加大切开程度，直至完成纵行肌切开。该操作既可切开程度较轻的起始部分有效地防止术后胃食管反流的发生，又可使下段部分全层肌切开保证临床疗效。

同期，POEM术治疗18岁以下儿童贲门失弛缓症也发表多篇研究，样本量集中在53~130例，在平均1年以上的临床随访后，治疗成功率在88.2%~95.6%。同样，该应用仍需进一步高质量、长期随访研究予以定论。

此外，2019年关于POEM术的研究还集中在治疗梅克尔憩室方面。循证级别较高是两篇多中心回顾性研究，样本量分别为11例和75例，临床成功率分别为100%和92%，提示了其较好的临床应用前景，但其临床效果仍需进一步的前瞻性、大样本多中心临床研究予以证实。 

同年，《消化内镜》（Gastrointestinal Endosc）杂志发表了一篇经口内镜下幽门肌切开术（G-POEM）治疗胃轻瘫的较高质量meta分析，该研究汇总了2019年10月之前所有发表数据，基于375例样本，得出G-POEM与外科手术治疗效果相当的结论（75.8%对77.3%）。由于G-POEM引进临床时间相对较短，关于其是否可以作为胃轻瘫的一线治疗方案也仍需进一步临床论证。 

消化道早癌超级微创切除术研究进展

2019年，国际上共发表ESD及内镜下黏膜切除术（EMR）方面研究500余项，主要集中在ESD和EMR基础上小的技术创新。而在ESD及EMR治疗消化道肿瘤的选择上，国际上的分歧似乎越来越大。

两篇发表在《消化道》杂志上的Letter直接围绕“ESD与EMR谁才是治疗较小面积胃早癌（≤1cm）的最佳方案”展开论战，英国胃肠病学会（BSG）共识意见认为，对于≤1cm胃早癌推荐使用EMR，而日本胃肠病学会（JSGE）共识意见则更肯定ESD的优势。结合既往ESD与EMR技术的对比研究，EMR的技术优势主要在于花费小、操作时间短、穿孔发生率低、技术要求低；而ESD的技术优势主要集中于整块切除率高，R0切除率高。但需要指出的是，既往的研究对象主要集中在较大病变上，这类病变较为肯定ESD的操作优势；但对于较小病变，如果可以保证EMR整块切除，在治愈性切除差异不大的情况下，EMR的操作效率更快，对术者技术要求也更低，这也是西方学者支持EMR的理由。因此，现在临床上急需针对ESD和EMR治疗胃肠道较小黏膜浅表病变的前瞻性、多中心随机对照研究，以便为临床决策提供依据。事实上，笔者已经了解到国际上已经有相关研究正在启动。此外，另一项发表于《外科学年鉴》（Ann Surg）的研究得出结论，ESD术后短时间内追加外科手术会增加手术难度，因此建议对于需要追加外科手术的ESD术后患者，两次手术之间应当保持一定的间隔。 

胰腺相关疾病超级微创治疗术相关进展

目前胰腺疾病较为成型的超级微创技术主要包括治疗胰腺病变的超声内镜（EUS）引导下穿刺消融术、不适宜外科治疗的胆囊炎的EUS引导下穿刺引流（Endoscopic ultrasound-guided gallbladder drainage，EUS-GBD）术以及治疗感染性胰腺坏死的EUS引导下内引流术等。

EUS引导下穿刺消融术

2019年，《内镜》（Endoscopy）杂志发表一项前瞻性多中心研究介绍了EUS引导下射频消融术治疗胰腺神经内分泌瘤的研究进展。经过1年的随访，该病变完全缓解率达86 %，说明EUS引导下射频消融术的治疗效果值得肯定。同期，一项综述性研究展望了EUS引导下射频消融术治疗肝脏病变的良好前景。此外，欧洲学者还报道了首例EUS射频消融术治疗胃间质瘤的病例。笔者于2018年在国际上首次报道了EUS引导下聚桂醇消融术联合射频消融术治疗胰腺囊性病变的研究，初步结果看前景乐观，目前正在扩大样本量以证实其临床疗效。

EUS-GBD术

2019年，《消化内镜》杂志发表的一项前瞻性研究比较了抗迁移管状自膨胀金属支架（anti-migrating tubular self-expandable metal stent ，ATSEMS）与 腔内并列金属支架（lumen-apposing metal stent，LAMS）支架的临床效益，在对71例患者进行分析后发现，两者之间的治疗成功率、并发症发生率及胆囊炎复发率相当。

另一项关于EUS-GBD系统综述则详细比较了EUS-GBD与经皮穿刺引流（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）及经十二指肠乳头引流（endoscopic transpapillary gallbladder drainage ，ETGBD）的临床效果，与PTGBD相比，EUS-GBD住院时间更短、术后并发症更低，同期发表在《内镜》的一项前瞻性研究也证明了这一观点；EUS-GBD与ETGBD的比较目前尚欠缺较高质量的循证证据，但根据前期的回顾性研究汇总结果看，EUS-GBD的技术成功率似乎更高，并发症发生率也更低。

EUS引导下内引流术

EUS引导下内引流治疗感染性胰腺坏死方面，具体的支架类型尤其在LAMS与塑料支架的选择上争议仍然存在。2019年，一项国际多中心前瞻性研究基于189例患者样本量得出结论，LAMS支架在操作成功率、操作时间及术后复发率方面均优于塑料支架，然而同期发表的一项meta分析则发现两者之间的临床疗效并无差异。此外，有两项研究报道了两种改进支架的初步疗效，但仍需进一步的研究证据确定其临床效果。该领域另一项研究证实，在内引流期间使用抑酸剂可以降低引流次数，但该结论同样有待进一步论证。 

超级微创手术理念目前的局限性及下一步发展完善

尽管超级微创手术理念具备理想的治疗目标与效果，但受医疗器械发展等因素的影响，目前的临床应用范围还比较局限，现阶段也只开发了其理论哲学下所涵盖的冰山一角。因此，这一理念的发展完善不可能一蹴而就，将是一个漫长的过程，相信在未来各个治疗领域，通过保持人体解剖结构的完整性达到祛除疾病目标的新技术、新方法都将成为未来医学发展的合理方向！