肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是介于胆管和二级胆管之间的原发性肝脏恶性肿瘤，根据世界卫生组织和泛美卫生组织在欧洲、美洲、亚洲和大洋洲32个选定地点的数据库，ICC患者预计5年生存率约为8%，由于其临床表现隐匿、高度侵袭性和疗效不佳，ICC具有发现晚、复发率高，化疗疗效差，易耐药的特点。

基于个体化多学科一线、二线优化治疗选择及疗效预测是临床个体化势在解决的问题。天津市肿瘤医院肝胆肿瘤内科诊治一例晚期胆管癌过程中，充分体现了肿瘤治疗的个体化、精准化、多学科、全程管理诊疗特色。

患者为59岁女性，2022年8月因发热、乏力于当地医院行上腹部增强MRI检查发现肝脏巨大肿物，行肝穿刺活检提示腺癌，完善PET-CT提示肝右叶肿块最大者约8.8×6.0×11.1cm，考虑胆管细胞癌，伴邻近肝内多发转移，腹腔多发淋巴结转移。

由于胆管癌预后较差，大多数专家建议采取非侵入性的保守治疗策略。患者了解到天津医科大学肿瘤医院肝癌中心以多学科、个体化精准诊疗为特色，具有丰富的胆管癌诊疗经验，于是便怀揣着希望，慕名前往天肿寻求治疗。

患者入院时右上腹部可触及10cm大小肿物，既往史无特殊，经腹部CT、血管造影、病理等检查明确诊断为肝内胆管癌（cT2bN1M1 IVB期）

ABC-02研究、TOPAZ-1研究、KEYNOTE-966研究等提示，一线标准化疗方案（GC、XELOX等）治疗晚期胆道肿瘤的中位总生存（OS）期在11个月左右，中位无进展生存（PFS）为5到8个月左右。本例患者晚期胆管癌，肿瘤负荷大，预后更差，如何制定个体化、精准化的治疗方案成为治疗的难点。

经过与介入科、核医学科、超声介入科、影像科、病理科进行MDT会诊，肝胆肿瘤内科团队整合多个学科知识以及技术，为这位患者制定了详细的治疗方案：以化疗联合免疫治疗为治疗基础，结合钇90微球选择性内放射治疗（SIRT）、微波消融等局部治疗手段快速降低肿瘤负荷，同时基因检测积极寻找精准靶点，强效控制肿瘤，延长生存期。

这位患者的肝脏肿瘤主要位于右叶，经Tc-99m MAA试验评估，获得肺分流分数为6.1%，肿瘤与正常肝核素摄取能力比值（TNR）为6.2。Mapping制定个性化定制精准的放射治疗剂量后，行钇90树脂微球植入术，注入钇90微球0.9GBq。

钇90微球选择性内放射治疗（SIRT）治疗前

钇90微球选择性内放射治疗（SIRT）治疗后

肝右叶巨块肿物快速控制后，将仍存在活性的部位及临近肝内小转移灶进行热消融减瘤治疗。

予以XELOX联合PD-1抗体特瑞普利单抗作为一线系统治疗方案控制全身肿瘤。同步肝穿刺组织送基因检测，检测到共5个体细胞变异，其中具有明确或潜在临床意义的变异3个，IDH1、ARID1A、PIK3CA、ERCC2。IDH1存在突变，提示IDH1抑制剂艾伏尼布（Ivosidenib）可作为后续靶向治疗选择。

在一线治疗8个月后，病情控制稳定，使用Ivosidenib联合卡培他滨进行了维持治疗。

该例病人肝脏肿瘤巨大，钇90技术的应用使得肿瘤迅速缩小，结合局部热消融技术，病人得以快速控制肿瘤，为后续治疗创造了时机。钇90树脂微球疗法的引入为患者提供了更多元的选择。

晚期肿瘤伴随肝外转移，仅局部治疗是不够的。依据循证医学证据选择标准一线化疗联合免疫治疗，进一步控制了全身肿瘤。基于精准医学证据——基因检测提示IDH-1突变，为患者的治疗提供了更佳选择。

在晚期胆道系统肿瘤的治疗中，以患者为中心，肝胆肿瘤内科、介入科、核医学科、影像科、肝胆肿瘤科、超声科、放疗科、病理科等多学科参制定的联合治疗方案，提高了治疗的效率，为胆管癌患者争取了更多生存机会！

采用精准医学整合医学理念，给患者找到最适合的、能够针对个体的最佳方案，只有这样才能达到理想的结果。

“医患合伙人”模式的全程管理，涉及定期与患者进行随访，评估治疗效果和患者的康复情况。通过反馈，我们不断优化治疗方案，确保患者获得最佳的治疗效果。

肝胆肿瘤患者在疾病的表现及症状个体差异大，同时经常伴有多种并发疾病，肝胆肿瘤内科团队在治疗每位病人过程中，始终贯彻单病种多学科个体化全程管理的精准诊疗理念，通过综合肝胆肿瘤内科、肝胆肿瘤外科、介入治疗科、超声诊疗科、放射治疗科、放射科、病理科等多个学科MDT讨论后，结合各学科专业特点及优势，为患者量身制定个体化的治疗方案。

在MDT模式下，每位专家都能充分发挥自己的专业优势，从不同角度对患者的病情进行深入分析，共同商讨最佳治疗方案。这种模式打破了传统学科之间的界限，实现了资源整合和优势互补，为患者提供了更为全面、精准的诊疗建议。

以病人为中心的诊疗理念还体现在我们对患者的尊重和关怀上。在诊疗过程中，我们充分了解患者的需求和心理状态，尊重患者的意愿和选择，鼓励患者积极参与治疗决策。通过良好的沟通和交流，我们建立起医患之间的信任和合作关系，共同应对疾病的挑战。

在肝胆肿瘤内科，我们积极引入并实践以精准医疗为导向的治疗新技术，以提高治疗效果，改善患者预后。我们采用微创手术和介入治疗技术，如钇90、微波消融等，对肿瘤进行精确损毁。这些技术具有创伤小、恢复快等优点，提高了安全性和疗效。

尤其是新技术——钇90微球选择性内放射治疗（SIRT），可将带有合理放射线的钇90树脂微球通过介入手段直达肿瘤内部，通过释放β射线集中快速杀灭肿瘤细胞，精准定位肿瘤，对周围健康组织不造成影响，相比较传统治疗模式，这种治疗技术具备高效、精准的优势，能为患者带来更多获益。钇90树脂微球还可以与肿瘤外科手术、免疫、靶向等综合治疗手段联合使用，在丰富了治疗肝癌手段的同时，也将在一定程度上提升中晚期肝癌患者的治疗效果。

另外随着基因记检测技术的普及对胆道系统肿瘤分子分型的认识，越来越多的肿瘤异质性基因变异被检出，研究表明约43%的胆管癌存在潜在的靶向性突变，针对突变基因的靶向药，为胆管癌患者提供了更个体化的治疗选择。

在肝胆肿瘤内科，我们采用“医患合伙人”为文化的沟通新模式，旨在建立一种更加平等、协作和透明的医患关系。这种模式强调了医生和患者之间的伙伴关系，旨在通过有效的沟通和合作，共同面对疾病的挑战。在践行“医患合伙人”模式的过程中，我们着重在以下几个方面进行了探索。

“医患合伙人”模式不仅反映了医生的责任感，还增强了对患者的支持。通过这种模式，我们能够更好地理解患者的需求，提供更加个性化的医疗服务。同时，患者在治疗过程中感受到更多的尊重和参与，增强了他们对治疗的信心和合作意愿。这种模式有助于提高治疗效果，改善患者的生活质量。