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百例之约|替雷利珠单抗联合化疗一路披荆斩棘,助力不同分期和病理类型NSCLC患者获长生存

2022-03-11作者:致君经验
胸部肿瘤非原创

非小细胞肺癌(NSCLC)是肺癌最常见的病理类型,近年来,关于免疫单药或联合治疗NSCLC的临床研究捷报频传,“免疫+”方案在NSCLC治疗中得到了广泛应用,取得了可观的疗效。多项临床研究结果证实,PD-1、PD-L1单抗等免疫药物用于治疗NSCLC的有效性、安全性均良好。我国自主研发的PD-1单抗替雷利珠单抗(百泽安)联合化疗用于晚期鳞状及非鳞状NSCLC一线治疗的适应症获批,并被纳入新版国家医保目录。替雷利珠单抗具优质、低价、高效、安全等优势,为我国NSCLC患者带来了新希望!本期将分享两例NSCLC患者的诊疗经过,患者均在免疫联合治疗的方案中收获稳定疗效及长期获益。(病例点评专家:吴晓虹教授;病例分享专家:徐珊医师)


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吴晓虹 教授

主任医师、教授、医学博士

浙江大学附属邵逸夫医院呼吸内科副主任

中华医学会浙江省医学会呼吸系病分会委员兼总秘书

浙江医学会呼吸系病分会肺血管联盟执行主席

浙江省医师协会呼吸医师分会副会长

浙江省医师协会呼吸医师分会间质性肺疾病学组组长


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徐珊 医师

邵逸夫医院呼吸与危重医学科主治医师

浙江省医学会呼吸系病学分会介入学组委员

主要从事肺部弥漫性疾病,肺部肿瘤的诊治及研究



病例一





病例一基本资料


一般资料:患者女性,65岁,于2020年4月12日就诊。

主诉:发现左颈淋巴结肿大半月。

现病史:患者半月余前无意中发现左颈部肿大淋巴结,自觉肿胀感,无疼痛,局部皮肤无发红,当时触摸质地韧,活动可,黄豆样大小,半月内渐进性增大,现触摸感葡萄样大小。

既往史、个人史/家族史:否认抽烟、饮酒史;否认家族肿瘤病史;否认既往慢性阻塞性肺病、肺纤维化等病史;无手术外伤史、否认药物食物过敏史;配偶及1子体健。

体格检查:ECOG 1分,身高153cm, 体重45kg, 体表面积1.4m2。疼痛评分:0分;呼吸:18bpm;体温:37℃;脉搏:100bpm;血压:111/79mmHg。神清左下颈部触及0.5*1cm2肿大淋巴结,质地韧,活动可,无压痛,表面皮肤无发红破溃,余颈部及锁骨上淋巴结未及明显肿大。双侧瞳孔直径约3cm,等大等圆,对光反射灵敏。口腔黏膜正常,扁桃体无肿大,鼻腔内无异物。双侧乳腺对称,触诊未及肿物,乳头无溢液,右肺呼吸音减弱,未及明显干湿性啰音。心律齐,心音强,未及病理性杂音。腹平软,肠鸣音正常,右上腹部轻压痛,余腹部无压痛反跳痛,全腹未触及明显包块。四肢肢体活动正常,病理征阴性。

血常规:WBC 8.5*109/L;HB 120 G/L;PLT 275*109/L。

生化:AKP 215U//L;GGT 95U/L;总白蛋白 64.3G/L;白蛋白 30.5G/L;CRP 13.7MG/L;余无特殊。

凝血功能DDI 1.43ug/L。

尿常规、大便常规:无特殊。

术前免疫:阴性。

肿瘤标志物:糖类抗原CA-153 151.4(正常范围<32.4)U/ml;糖类抗原CA19-9 222.9(正常范围<58.7)IU/ml;癌胚抗原CEA 6.76 (正常范围 0-5)ng/ml。

颈部及锁骨上淋巴结B超:双侧颈部淋巴结/双侧锁骨上淋巴结彩超提示,左颈及左锁骨上、右锁骨上淋巴结形态饱满;右颈部多发淋巴结可及。

胸部增强CT(2020年7月):左肺上叶团块灶,大小约23*36mm,分叶状,边缘毛刺,邻近胸膜牵拉;左肺上叶团块灶,大小约23*36mm,分叶状,边缘毛刺,邻近胸膜牵拉,内部分支气管狭窄闭塞,增强见不均匀强化;两肺多发结节,两侧胸膜结节状增厚;左侧锁骨上窝淋巴结肿大,短颈20mm;如图1-1所示。

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图1-1  胸部增强CT

病理诊断:(左肺穿刺,图1-2)非小细胞肺癌,结合免疫组化,考虑腺癌,免疫组化:TTF-1(+)、NapsinA(+)、P63(-)、P40(-)。

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图1-2  肺穿刺:左上肺尖

基因检测:肺癌9+1: EGFR、ALK、ROS-1等基因均为野生型。肿瘤PD-L1(22C3)阳性 TPS 10% 。

上腹部及盆腔增强CT:20204月10日)右肾上腺见肿块影,大小约41*26mm,增强见不均匀强化。肝胃间隙及后腹膜见多发肿大淋巴结环形强化。后腹膜见多发肿大淋巴结,环形强化(图1-3)。

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图1-3  上腹部及盆腔增强CT

颅脑增强MR:20204月17日)颅内未见明显异常。

全身骨显像:20204月18日)未见典型骨转移征象。

诊断:左肺腺癌(cT2N3M1c ⅣB期,PD-L1 TPS=10%),肺内,淋巴结,肾上腺多发转移。




病例一治疗经过


第一阶段:免疫治疗联合化疗(一线治疗)

治疗方案:患者于2020年4月22日及2020年5月13日接受化疗联合免疫治疗,具体为2个周期的替雷利珠单抗200mg 静脉滴注D1+培美曲塞0.7g 静脉滴注D1+顺铂50mg 静脉滴注D1-2, Q3W。2020年6月3日、6月24日、7月17日、8月8日继续原方案化疗联合免疫治疗4周期。

影像学评估:(如图1-4、1-5所示)抗肿瘤疗效评估:PR。临床评估:颈部淋巴结退缩明显,ECOG 0分。

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图1-4  2周期后CT复查与治疗基线对照


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图1-5  2、4、6周期后CT复查与治疗基线对照


安全性评估:(如图1-6所示)AE:贫血1级。

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图1-6  安全性评估趋势图


第二阶段:免疫治疗联合化疗(维持治疗)

治疗方案:2020年9月3日至2021年1月13日予替雷利珠单抗200mg D1+培美曲塞0.7g D1,Q3W维持治疗7周期。

影像学及疗效评价:(如图1-7所示)持续PR体能状态:ECOG 0分AE:贫血1级。

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图1-7  第二阶段、第三阶段CT复查



第三阶段:免疫单药治疗(维持治疗)

治疗经过:2021年2月患者诉乏力加重伴恶心、纳差,血常规提示:Hb 7.0g/L。2021年2月3日至今替雷利珠单抗针200mg q3w,单药维持治疗6周期。

疗效评估:(如图1-7所示)持续PR,体能状态:ECOG 0分,AE:贫血1级。


病例一总结






本例患者老年女性,因“发现左颈淋巴结肿大半月”就诊,结合临床表现、影像学及活检病理等检查结果,诊断为左肺腺癌(cT2N3M1c ⅣB期),PD-L1 TPS=10%;并伴有肺内、淋巴结、肾上腺多发转移。综合考虑病情并结合患者家属意见,予以免疫联合化疗13个周期后,复查评估疗效达持续PR,之后予替雷利珠单抗治疗单药治疗6周期,随访至今无复发征象。替雷利珠单抗联合化疗一线治疗晚期肺腺癌的疗效可观,在培美曲塞+顺铂的基础上联合替雷利珠单抗,患者安全性、耐受性良好。






病例二





病例二基本资料


一般资料:患者男性,71岁,于2021年10月15日就诊。

主诉:反复咳嗽咳痰1年

现病史:患者1年来间断咳嗽,伴少许咳痰,为白色黏痰,无发热,无胸痛,无咯血,无头晕乏力,无腹痛腹泻,无尿频尿急尿痛,2021年7月5日CXR:左中上肺野炎症,较前片2020-07-18明显进展,建议结合CT检查。未进一步检查及处置,2021年10月15日本院行胸部CT检查“左上肺支气管闭塞伴软组织肿块,纵隔淋巴结肿大,怀疑MT,建议纤支镜及增强CT评估”,拟“肺部阴影待查”收住入院。自病以来,神清,精神可,胃纳可,睡眠一般,二便无殊,体重无明显减轻。

实验室检查:血常规、生化、凝血功能基本正常。

肿瘤标志物:CEA 6.38。

胸腹部CT:2021年10月15日,如图2-1所示)1、左上肺支气管闭塞伴软组织肿块,纵隔淋巴结肿大,怀疑MT,建议纤支镜及增强CT评估。2、两上肺为主肺气肿;右上肺斑点灶,建议随访。3、升主动脉及主动脉弓增宽,动脉硬化,请结合专科检查。

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图2-1  腹部CT检查


支气管镜检查:2021年10月15日,如图2-2所示)左上固有支气管探及不规则团片影。

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图2-2  支气管镜检查


病理学检查:(左上固有支活检)鳞状细胞癌。免疫组化:A片∶PD-L1(22C3)阳性,TPS=80%。

初步诊断:左肺鳞癌cT2N2M0 ⅢA期,PD-L1 80%。

多学科会诊(MDT):患者左上肺鳞癌,ⅢA期考虑,纵隔(5、6区)肿大淋巴结,转移可能,无远处转移,建议行新辅助化疗后再评估是否手术。其他意见:如外科不考虑手术,建议同步放化疗后免疫维持方案,如患者及家属同意,可转放疗科。




病例二治疗经过


第一阶段:新辅助治疗

治疗方案:于2021年10月29日和2021年11月19日起予卡铂400mg d1+白蛋白紫杉醇200mg d1、d8+替雷利珠单抗200mg d1治疗2周期。

影像学检查:如图2-3示。

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图2-3  治疗前后CT对比(左侧为治疗后,右侧为治疗前)


支气管镜检查(如图2-4所示):左上叶固有支开口黏膜浸润,管腔稍狭窄。

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图2-4  支气管镜复查


安全性评估:如图2-5所示

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图2-5  安全性评估趋势图


抗肿瘤疗效评估:PR。

不良反应: 骨髓抑制3级。


第二阶段:手术治疗

治疗方案:2021年12月17日排查禁忌后转胸外科行胸腔镜下肺叶切除术(左上)+胸腔镜下肺修补术+胸腔镜纵隔淋巴结清扫术+胸腔镜下胸膜粘连松解术。

术后病理:取(左上)肺叶切除标本,病理诊断为中分化鳞状细胞癌,未发现肺膜累犯、气道内播散、脉管内癌栓、神经累犯以及其他浸润累犯。支气管切缘阴性。淋巴结∶见癌转移(1+/15):支气管旁(1+/3);送检"第11组"(0/4);"第12组"(0/1);"第5组"(0/3);"第6组"(0/1);"第7组"(0/3)。肿瘤病理分期(AJCC第8版)∶pT1N1Mx。其他∶另送检楔形肺标本,镜下见肺组织,肺膜纤维组织增生,余未见明确异常。

临床诊断:左上肺癌切除术后 pT1N1M0期,PD-L1 80%。

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图2-6  术后胸部CT


术后胸部CT:2022年1月26日(如图2-6所示)1、左上肺术后,左侧少量液气胸,请复查。2、双肺气肿;右上肺斑点灶,较前相仿,建议随访。3、升主动脉及主动脉弓增宽,动脉硬化,请结合专科检查。4、置管后。

胸水穿刺:(如图2-7所示)左侧胸水穿刺引流,胸水脱落细胞阴性,未找到恶性肿瘤细胞,胸水性质:术后改变。

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图2-7  胸水穿刺检查结果



第三阶段:术后辅助治疗

治疗方案:患者于2022年1月26日起接受顺铂100mg d1+白蛋白紫杉醇200mg d1、d8+替雷利珠单抗针 200mg d1,2周期治疗。

术后疗效评价主要病理缓解(MPR);体能状态:ECOG 0分





病例二病例总结





本例患者老年男性,因“反复咳嗽咳痰1年” 就诊,结合临床表现、影像学及活检病理等检查结果,诊断为左肺鳞癌(cT2N2M0 ⅢA期),PD-L1 TPS=80%;伴纵隔淋巴结肿大,无远处转移。综合考虑病情并结合患者家属意见,予以免疫联合化疗之后行外科手术切除,术后辅助治疗采用替雷利珠单抗联合化疗。疗效达持续PR,随访至今无复发征象。








专家点评






鳞状细胞癌、腺癌等NSCLC约占肺癌的80%~90%[1],是肺癌的主要类型。由于起病隐匿,多数患者确诊时已为晚期,无法行手术切除治疗,有效的系统治疗成为改善晚期NSCLC患者预后的主要手段和希望;部分可以接受手术治疗的患者,也可能具有较高复发风险,术前新辅助和术后辅助治疗成为降低这部分患者复发风险的重要探索方向。近年来,以免疫检查点抑制剂为代表的肺癌免疫治疗成效显著,逐渐成为晚期NSCLC一线治疗的标准治疗方案,为广大晚期NSCLC患者带来了生存希望,同时,免疫治疗药物在局晚期NSCLC围术期治疗中的应用价值也得到积极探索,可谓改写着NSCLC的整体治疗格局。

病例一为一位晚期肺腺癌(cT2N3M1c ⅣB期)患者,无法接受手术治疗,一线给予替雷利珠单抗+培美曲塞+顺铂治疗6周期,治疗效果达PR。在此良好治疗反应基础上,继续给予患者替雷利珠单抗+培美曲塞7周期的维持治疗,患者持续PR。考虑化疗不良反应,选择替雷利珠单药作为后续的维持治疗方案,截至目前已治疗6周期,患者疗效评估为持续PR,不良反应可控。RATIONALE 304研究中[2],替雷利珠单抗+培美曲塞+铂类一线治疗ⅢB~Ⅳ期非鳞状NSCLC的中位PFS[独立影像评估(IRC)评估]长达9.7个月,相较于单纯化疗组显著降低了44%的疾病进展风险(研究者评估)。无论是临床探索,还是循证依据,替雷利珠单抗联合化疗在晚期非鳞NSCLC一线治疗中的可靠价值均得到充分验证。

病例二为一位局晚期肺鳞癌(cT2N2M0 ⅢA期)患者,无直接手术指征,临床决定先给予新辅助治疗方案。关于免疫治疗联合化疗用于NSCLC围术期治疗的探索已经取得一定成绩,例如Checkmate-816[2]研究显示,相比较化疗,免疫治疗药物联合化疗用于可切除NSCLC患者新辅助治疗的pCR提高了10倍有余(24% vs 2.2%),MPR率提升了4倍(36.9% vs 8.9%),且更多的患者实现了肿瘤的分期降级(31% vs 24%)。该研究显示免疫联合化疗新辅助治疗具有良好的疗效和应用前景。替雷利珠单抗作为我国自主研发的PD-1单抗,具有优质、低价、高效、安全等优势,更适宜中国患者。RATIONALE 307研究显示[3],替雷利珠单抗联合紫杉醇/白蛋白紫杉醇+卡铂方案对比传统单纯化疗一线治疗晚期肺鳞癌,疾病进展风险分别降低48%和52%。提示,替雷利珠单抗联合化疗在晚期肺鳞癌患者中的良好疗效与安全性。从兼顾药物疗效、安全性和药物经济学意义的角度出发,最终为该患者选择了替雷利珠单抗+卡铂+白蛋白紫杉醇的新辅助治疗方案,治疗2周期后,患者疗效评价达PR,提示新辅助治疗效果良好。患者成功接受手术后,给予相同治疗方案2周期作为术后辅助治疗,以巩固治疗效果。

在以上两则NSCLC病例中,替雷利珠单抗为患者带来全面获益的治疗效果可见一斑。无论是肺鳞癌还是肺腺癌,是局晚期肺癌的新辅助/辅助治疗还是晚期肺癌的一线治疗,替雷利珠单抗都表现出极具潜力的治疗价值。目前,替雷利珠单抗相继获批晚期肺鳞癌与非鳞状NSCLC一线治疗适应症,并获得《中国临床肿瘤学会(CSCO)免疫检查点抑制剂临床应用指南(2021年版)》和《CSCO非小细胞肺癌诊疗指南(2021年版)》的推荐,进一步体现了政府及我国临床专家对其“实力”的认可。相信随着替雷利珠单抗纳入我国新版医保药品目录这一利好政策的持续推进,替雷利珠单抗还将陪伴更多患者一路“披荆斩棘”,战胜病魔。以替雷利珠单抗为代表的免疫检查点抑制剂将会在临床中更为广泛地使用。











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参考文献:

[1] Galluzzi L, Vacchelli E, Bravo-San Pedro JM, et al..

[2] Forde PM, Spicer J, Lu S, et al. AACR 2021, abstract CT003.

[3] Jie Wang,et al. 2020 ASCO,Abstract 9554.

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