患者女，63岁。主因“反复脑梗死9年，发现心房颤动（房颤）5年”于2019年12月入院。患者于2010年首次突发脑梗死，表现为构音障碍，行心电图示窦性心律，经对症治疗后缓解，出院后规律口服阿司匹林。2013年患者发生第2次脑梗死，表现为记忆力下降，行颅脑核磁共振检查提示左侧海马及胼胝体后部多发急性梗死灶；颅脑磁共振血管造影提示右侧大脑前、中动脉及左侧大脑后动脉闭塞可能，遂行左侧颈内动脉及大脑中动脉球囊扩张术，出院后加用他汀降脂。2014年2月行脑血管造影示右侧大脑中动脉M1段远端闭塞、左侧大脑中动脉M1段中重度狭窄、左侧颈外动脉起始段轻中度狭窄，确诊为烟雾病，并行右侧颞浅动脉脑膜脑融通术，术后因心悸行心电图示房颤律，此后间断行24h动态心电图未见窦性心律，继续规律口服阿司匹林，于2016年改用达比加群110mg 1d 2次（bid）。2017年8月患者第3次出现脑梗死，表现为构音障碍，行磁共振血管造影示右侧颈内动脉颅内段断续显影，右侧大脑中、前动脉无显影；左侧大脑中动脉M1段局部管腔较前狭窄，血管远端分支减少，左侧大脑后动脉、右侧后动脉P3段以远无显影。颈动脉超声提示颈动脉粥样硬化、左侧颈外动脉起始部中重度狭窄。出院后停用达比加群，改口服阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板聚集治疗。2018年患者第4次脑梗死，症状较前明显加重，表现为构音障碍及右侧肢体运动及感觉障碍，颅脑CT提示可见多发陈旧梗死灶。左侧大脑前动脉及左侧大脑中动脉闭塞，考虑为新发闭塞灶。颅脑核磁共振检查提示左侧额叶急性脑梗灶，范围大致同前，局部可见新发微出血灶。原左枕叶梗塞灶、两放射冠多发腔隙性软化灶。经对症支持治疗后肢体运动及感觉障碍已缓解，现遗留构音障碍。2019年1月行数字减影脑血管造影，右颈内动脉末端可见异常侧支循环网（图1A），同时可见左侧颈内动脉末端明显变窄（图1B）。

图1数字减影脑血管造影术中患者的颅内数字减影脑血管造影图像（1A：右侧颈总动脉造影，箭头所示为右颈内动脉末端，分出大脑前、中动脉后可见异常侧支循环网，形似烟雾，可见外侧血管为颞浅动脉脑膜脑融通术的术后改变；1B：左侧颈内动脉造影，箭头所示为左侧颈内动脉末端，可见颈内动脉末端明显变窄）

2019年4月，行左侧颞浅动脉颞肌脑贴敷手术，2019年6月行左侧颞浅动脉脑膜脑融通术。2019年12月因持续房颤就诊于北京安贞医院行左心耳封堵术。术前行左心耳造影（图2A），然后置入直径27mm的Watchman左心耳封堵器（波士顿科学公司，美国），术中左心房造影显示封堵器位置可，经食道超声显示左心耳口无残余漏；牵拉试验无异常后释放封堵器，再次经食道超声显示封堵器无移位，无残余漏（图2B）。术后患者意识恢复，手术成功。

图2 患者行经皮左心耳封堵术的术前和术后经食道超声影像 （2A：术前；2B：术后，箭头为左心耳封堵器影像）

烟雾病，又称Moyamoya综合征，是一类以颅底血管异常为特征的脑血管疾病，常因双侧颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞导致颅底小血管侧支循环网代偿性形成，因脑血管造影时形似烟雾，故称为烟雾病。烟雾病患病率约为10.5/10万，年检出率约为0.94/10万，缺血性卒中和（或）短暂性脑缺血发作与大出血是该病最常见的临床症状，发生率分别为50%~75%和10%~40%^［1‑2］。

临床上在尚未出现脑出血时，通常给予抗血小板聚集药物以预防缺血性卒中^［3‑4］，如阿司匹林等，长期应用该类药物可能会促使其出血转化，使患者的临床预后恶化。因此，个体化寻求出血与栓塞的平衡点，对于改善患者临床预后具有决定性意义。同样，房颤是临床上常见的心律失常，其主要危害是心房及心耳血栓形成后脱落引发的栓塞事件。对于房颤患者，抗凝是治疗策略的基石，当前常根据CHA2DS2‑VASc评分系统对栓塞风险进行个体化评估^［5］。当房颤合并烟雾病时，为规避出血选择单药（阿司匹林、氯吡格雷等）或双联抗血小板聚集治疗方案会增加患者的出血风险^［6‑8］。

当前欧美房颤指南建议对 CHA2DS2‑VASc评分≥2分的男性和≥3分的女性患者给予抗凝治疗，而非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non‑vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOAC）较华法林能更好地预防栓塞、降低出血风险^［9］，因此常作为房颤患者抗凝的首选。本例患者在长期应用达比加群110mg bid时仍发生2次脑梗死，因此达比加群150mg bid可能是一种更合适的抗栓选择。然而，对于合并烟雾病的房颤患者，长期应用高剂量NOAC会升高颅内出血风险，往往会选择其他治疗方案。同样，尽管射频消融当前已成为房颤治疗中的一线方案之一，对存在既往脑梗塞的消融术后患者，当前国内及欧美房颤指南和共识均建议接受终生抗凝^{［5，10‑11］}。因此，我们对以口服高剂量NOAC为基础的单纯药物治疗或者射频消融治疗这2种治疗策略不做强烈推荐。

经皮左心耳封堵术是近年发展较快的术式，一般在麻醉状态下经右股静脉、穿房间隔后进入左心房，根据左心耳口部直径大小及结构特点置入合适的封堵装置，封堵成功后不需给予长期抗凝治疗。当前欧洲房颤指南认为，当出血原因及危险因素不可纠正导致再出血风险高，可积极考虑经皮左心耳封堵术［10］。本例患者虽已接受右侧颞浅动脉脑膜脑融通术治疗，但其出血风险仍高且不可逆，符合左心耳封堵的治疗指征。我国房颤共识建议对于CHA2DS2‑VASc评分≥2的非瓣膜性房颤患者，在长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件时，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件^［11］。左心耳封堵成功后不需长期抗凝，只需短期双联抗血小板聚集治疗后调整为单药抗血小板治疗。临床研究显示，经皮左心耳封堵术与NOAC相比其缺血及出血风险未见明显升高^［12］。而且，经皮左心耳封堵术后患者将长期应用阿司匹林，进一步提高脑梗死二级预防的有效性。但现在国内外尚无烟雾病患者采用经皮左心耳封堵术的案例、相关研究及预后报道，故本案例可以作为该类患者治疗方案选择的引导。

房颤合并烟雾病患者的缺血及出血性卒中的风险极高，个体化抗栓治疗对患者的预后具有决定性意义。相比于单纯抗血小板聚集及长期抗凝策略，行经皮左心耳封堵术及术后长期应用阿司匹林方案可能对该类患者有更好的预防和治疗效果，尤其在经皮左心耳封堵术经验丰富的中心可能会使患者受益更大。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参 考 文 献

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