壹生资讯-【精选病例】陈燕飞医生：疑难病例分享

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【精选病例】陈燕飞医生：疑难病例分享

2024-11-01作者：changzy资讯

病例分享医生：

陈燕飞教授

浙江大学医学院附属第一医院

入院病史

患者：杨**，女，47岁，浙江省绍兴市人；

主诉：因“反复胸闷气急2月余，加重伴发热2天”于 2023.04.07入院

现病史：患者2月余前因感染新冠后出现胸闷气急伴呼吸困难，咳嗽咳痰1-2次/天，于当地医院住院治疗，查新型冠状病毒抗体IgG、IgM阴性，查肺部CT：两肺炎症、心包腔少量积液，诊断为1、心肌炎2、急性下呼吸道感染，予孟鲁司特、丙卡特罗、辅酶Q10、曲美他嗪对症治疗后好转出院。出院后嘱口服泼尼松片1# QD，患者自述服用3天后颜面部及双下肢水肿，自行停药，至当地医院输液后水肿消退，后未再服用泼尼松。半月前再次感胸闷气急，伴咳嗽，咳黄痰，伴双下肢轻度水肿，无胸痛心悸等不适，当地住院，查BNP12648.56pg/ml，大便隐血阳性，予抗感染解痉平喘化痰治疗后好转出院。2023-04-02复查肺部CT示：两肺见斑点状、斑片状模糊影。现患者无明显诱因下发热，最高温度39℃，伴胸闷气急，咳嗽1-2次/天，黄脓痰，自述双足踩棉花感，伴肿胀，足背红疹，无胸痛心悸、咯血等不适，现为求进一步治疗，门诊拟“肺部感染”收治入院。

患者病来，病来神清，精神软，睡眠欠佳，胃纳一般，大便隐血阳性，小便无殊，近期体重无明显增减。

既往、个人史：支气管哮喘病史2年，平素使用布地奈德福莫特罗吸入粉剂 QD，盐酸羟甲唑啉喷雾 BID。

家族史：无特殊

体格检查：体温:{38.8}℃，脉搏:{124}次/分，呼吸:{31}次/分，血压: {117}/ {70}mmHg 。神清，精神软，巩膜未见黄染，皮肤黄染，无肝掌蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大。双肺闻及少量哮鸣音及湿啰音。心律齐，未及异常心音及病理性杂音。腹部无膨隆，腹软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双足踩棉花感，双足背皮疹。

入院初步诊断

肺部感染

2. 哮喘

3. 皮疹

入院后检查

023-04-07 纳尿肽（前体）：B型尿纳肽（前体）定量 2867 pg/mL。

2023-04-07 超敏C反应蛋白： 72.18 mg/L。

2023-04-07 血浆D-二聚体测定(D-Dimer) +凝血功能常规检查(急诊)：D-二聚体. 3546 ug/L FEU 凝血酶原时间 14.0 秒纤维蛋白原 5.77 g/L 国际标准化比值. 1.24。

2023-04-07 血清肌钙蛋白Ⅰ测定（定量）（急诊）：高敏肌钙蛋白定量 4.101 ng/mL。

2023-04-07 血常规：白细胞计数 12.38 10⁹/L，中性粒细胞7.65 10⁹/L，嗜酸性粒细胞2.58 10⁹/L ，血红蛋白 10⁶ g/L ，血小板计数 530 10⁹/L 。

2023-04-08 肿瘤标志物＋CA125+铁蛋白＋CA153（女）：糖抗原125 87.0 U/mL。2023-04-08 TT3、TT4、TSH、FT3、FT4、TPOAb、TGAb：无殊。

2023-04-08 红细胞沉降率测定(ESR)：红细胞沉降率 72 mm/h。

2023-04-08 12:41 免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、C3、C4测定：免疫球蛋白G 1858.0 mg/dL 补体C3 193.0 mg/dL。

2023-04-08 免疫球蛋白亚类定量测定(IgG4)：免疫球蛋白G亚型4 7.110 g/L。

2023-04-08 13:43 ASO+RF+超敏CRP+CCP：超敏C反应蛋白 119.0 mg/L 类风湿因子 96.3 IU/mL。

2023-04-07 常规心电图+心电向量图：窦性心动过速;完全性右束支传导阻滞;

2023-04-07 超声心动图：左室增大左室收缩功能降低（LVEF:49%）左室壁运动稍减弱左室舒张功能减退二尖瓣轻度返流。

2023-04-10 14:10 双肾+输尿管+膀胱(彩超)：肝实质回声增粗脾大副脾胆囊炎伴胆囊结石、胆囊息肉。

2023-04-07 肺部CT平扫：两肺多发炎症，请结合临床及实验室检查，建议复查。右侧少量胸腔积液。附见：两肺门及纵隔淋巴结增大。心包少量积液。

肺部CT

入院后治疗

予舒普深2g Q8H抗感染

甲泼尼龙40mg 静滴抗炎

乙酰半胱氨酸与布地奈德雾化、孟鲁司特片改善哮喘症状

诺欣妥联合美托洛尔改善心功能，曲美他嗪改善心肌代谢，呋塞米、螺内酯利尿降低心脏前负荷

辅以护胃、补铁、补钙、营养神经、补充人血白蛋白等对症治疗。

进一步检查

者为食管上段鳞状细胞癌（cT4aN0M0 IIIB期），进行新辅助治疗+全腔镜食管癌根治术+术后辅助治疗。新辅助治疗给予2周期免疫治疗+化疗，治疗过程顺利，患者无明显恶心、呕吐不适。全腔镜食管癌根治术后患者恢复可，术后12天顺利出院，术后分期为ypT0N0M0 0期。术后辅助治疗给予4周期免疫治疗+化疗，治疗过程顺利，患者无明显恶心、呕吐不适。

2023-04-12 冠状动脉CTA：冠状动脉CTA重建未见明显异常。

2023-04-12 寄生虫抗体监测：阴性。

2023-04-14 总IgE测定：总IgE 1041.0 KU/L。

2023-04-13 头体部PET检查+葡萄糖测定（18F-FDG)：1、双肺内多发模糊斑片结节灶，边缘模糊，FDG代谢增高，考虑炎症，建议治疗后复查，右侧胸腔积液；右锁骨区、纵隔和双侧肺门多发淋巴结显示稍大，FDG代谢略增高，考虑炎性增生可能；左心室饱满，心室壁及二尖瓣均匀FDG代谢增高，请结合超声检查并随访；脾脏稍饱满，FDG代谢略增高，扫描区骨髓腔FDG代谢弥漫略增高，建议临床随访；肝脏增大，实质密度弥漫增高，未见FDG代谢增高，建议随访；肝门区、后腹膜多发小淋巴结显示伴FDG代谢略增高，考虑反应性增生可能，建议随访；胃腔充盈良好，胃窦十二指肠球部斑片状FDG代谢增高，考虑炎症可能，建议随访；余扫描区全身（包括脑）PET显像未见FDG代谢明显异常增高灶。 2、双侧上颌窦慢性炎症；双上牙槽炎症；副脾；右肾下极复杂囊肿或钙化灶；子宫腔内节育环；双侧附件区生理性改变；腹盆腔系膜模糊密度增高，盆腔少量积液；扫描区皮下模糊水肿；双侧骶髂关节致密骨炎。

2023-04-12骨髓穿刺：骨髓象嗜酸性粒细胞比例明显增高（占20%），请结合临床，建议做过敏原、寄生虫和PDGFR基因等相关检查。

白血病免疫分型：未见明显异常淋巴细胞群，建议结合骨髓常规和病理等结果。

骨髓活检：骨髓造血组织增生大致正常（50%），粒红比例正常范围，粒系各阶段细胞可见，嗜酸性粒细胞易见；红系轻度核左移，以中晚幼红细胞为主；巨核细胞不少，分叶核为主，散在分布。淋巴细胞、浆细胞散在分布。网状纤维染色（MF 0级）。诊断意见：骨髓造血组织三系增生，嗜酸性粒细胞易见，请结合临床。

MPO、PR3，ANCA、pANCA 均阴性

发现问题

患者为食管上段鳞状细胞癌（cT4aN0M0 IIIB期），进行新辅助治疗+全腔镜食管癌根治术+术后辅助治疗。新辅助治疗给予2周期免疫治疗+化疗，治疗过程顺利，患者无明显恶心、呕吐不适。全腔镜食管癌根治术后患者恢复可，术后12天顺利出院，术后分期为ypT0N0M0 0期。术后辅助治疗给予4周期免疫治疗+化疗，治疗过程顺利，患者无明显恶心、呕吐不适。

患者4个月之前当地医院检查血常规就发现嗜酸性粒细胞增多，最高2.58 10^⁹/L。

进一步检查

2023-04-14 行皮肤活检：网篮状角化，局部表皮坏死，真皮浅层胶原纤维坏死，真皮及皮下脂肪血管壁可见中性粒细胞及核尘，另有散在的嗜酸性粒细胞。