向华 教授

湖南省人民医院

肝癌诊疗负担始终是我国卫生健康领域的一大挑战。虽然治疗手段丰富，广泛涵盖外科手术、TACE、射频消融、靶向治疗、免疫治疗等，但如何充分发挥他们的优势，创造最大临床获益，仍是科研人员和临床工作者需要辛勤耕耘、不断创新的方向。

在滕皋军院士的带领下，中国介入的发展也进入了高速发展的快车道。尤其是在基础研究和临床研究方面，已接轨国际水平。TACE已成为介入医师的必备技能，今年TACE指南的多处更新体现了我国TACE发展更迭迅速，临床效果受到更多医患的认可。依托于栓塞剂的发展，TACE逐渐走向个体化。根据患者的病情、基础健康情况、肝癌类型等因素，制定更加精细化的TACE方案，从而提高TACE质量。

规范化的TACE治疗势必会改善肝癌患者的OS与PFS等生存数据。随着患者生存期的延长，TACE治疗的次数也会进一步增加，这将使得TACE在肝癌全程管理中变得更加重要，甚至成为中晚期肝癌治疗的最重要的方式。所以，做好TACE指南巡讲、做好临床医生技能培训、做好全程管理理念宣传，是我们应对肝癌诊疗困境的三大努力方向。希望同道们携手，共筑肝癌患者的健康长城。

今年7月更新的TACE指南是在2018版的基础的完善和修订，指南全面覆盖肝细胞癌（HCC）概述，TACE适应证和禁忌证，TACE围手术期处理，TACE手术操作，TACE术中、术后不良反应、并发症及其处理，TACE随访和疗效评价以及基于TACE的综合治疗七大内容，对我国TACE诊疗规范化管理具有重要指导意义。

指南的更新，将从以下3个方面进一步推动我国TACE治疗的同质性和规范化。首先，在CCI的推动之下，高质量的指南巡讲和临床培训工作势必整体提高介入医师的业务水平。其次，在同质、规范的基础上，强调个体化治疗。最后，依托互联网平台，设立TACE病例质控、考核、研习的共享平台，实现临床资源的最大化利用。

回归今天的学术主题，Cross Talk做为靶向药物耐药发生的关键机制，同样需要得到临床医生的高度关注。瑞戈非尼做为多靶点TKI药物，很好地阻断EGFR通路及下游相关通路，达到深度阻断Cross Talk的效果，为一线TKI药物耐药患者带来更多获益。

据世界卫生组织（WHO）发布的全球癌症报告显示，2012年全球新发肝癌病例为78.2万，发病率呈现地域性，亚洲更为常见，仅中国占50%以上，且肝癌诊断年龄呈年轻化。因此，加强肝癌监测，能够提高早期肝癌的诊断率，提高肝硬化患者肝癌的治疗率，延长患者生存期。

肝癌的分期对预后的评估、合理治疗方案的选择至关重要，国外有多种的分期方案。2017年12月，我国《原发性肝癌诊疗规范（2017版）》发布，依据中国的具体国情及实践积累，提出了基于肿瘤及预后的中国肝癌分期，适当扩大了肝切除以及肝癌肝移植的手术适应症，提高了肝癌伴血管侵犯治疗方法选择多样性，并重视肝癌的综合治疗。

其中，分子靶向药物治疗（索拉非尼）在肝癌全身治疗中的作用，证据等级为1级。III期RESORCE研究结果显示，索拉非尼治疗进展后使用瑞戈非尼，能使肝癌患者显著获益。索拉非尼和瑞戈非尼分别是获得国内外指南明确推荐用于肝癌一线和二线治疗的靶向药物。

肝癌介入治疗在中国已经形成了适合中国肝癌患者的治疗模式，但中国肝癌介入治疗仍面临挑战，我们仍然需要从基础研究入手探索介入治疗更加明确的机制和更加出色的疗效。而首个肝癌靶向药物索拉非尼在中国的成功上市，为中国肝癌患者带来了明显的生存获益，瑞戈非尼又是首个肝癌二线靶向药物，它的出现为肝癌患者后线治疗提供了更多的机会，未来期待介入联合系统治疗的综合治疗理念能造福更多肝癌患者。

精准诊断可指导临床诊治方案的制定，在一定程度上提升患者预后，而肝癌门静脉癌栓的诊治可以说是外科、内科、放疗、介入治疗、影像科等多学科缺一不可。本次会议以多学科论坛的形式，邀请到了滕皋军教授、广东省人民医院梁长虹教授、中山大学孙逸仙纪念医院陈亚进教授、复旦大学附属中山医院曾昭冲教授、中山大学肿瘤防治中心郭荣平教授、空军军医大学西京医院韩国宏教授等，基于不同诊疗方式、影像学检查、疾病预后预测等方面，详细介绍了肝癌门静脉癌栓从诊断到治疗现状与最新研究进展。

肝癌合并门静脉癌栓是肝癌治疗中的一大难题，往往需要多学科共同参与来制定精准的个体化治疗计划。今年于2020年8月8日召开的第四届肝癌门静脉癌栓综合介入治疗论坛会，将传承历届会议的初衷与理念，继续通过多学科联合深入探讨肝癌合并门静脉癌栓综合诊疗，以期助力疾病诊疗效果的提升。本届会议特别之处是，在疫情这个特殊的背景下，通过中国医学论坛报给予的直播支持，为线上、线下结合召开会议的新颖形式提供了可能。希望借此不仅能让更多的医生学习到更多的专业知识，也能够帮助更多患者对自身的疾病与诊疗情况有更进一步的认识。

肝癌的介入治疗是我国中晚期肝癌患者重要的治疗方式之一。介入治疗的主要方式有TACE治疗、射频消融、粒子治疗等手段，目前来看，可为患者带来一定的生存获益。

大量研究表明病灶＜3 cm的患者，可通过外科切除获得较好治疗效果。而病灶为5~6 cm并伴有微血管侵犯的患者，在外科切除后是否需要其他治疗方式巩固疗效，值得我们关注。另外，由于我国肝癌患者多合并有乙肝、肝硬化等基础肝病，从外科治疗中获益较有限。此时，介入治疗能够为上述患者带来更多获益。

但在介入治疗应用越来越广泛的同时，治疗的规范化不可忽视，如介入治疗过程中药物使用的剂量等问题。根据最新的进展制定介入治疗相关专家共识、诊疗规范，并通过相关培训和学术讲座进一步推广，使规范操作的理念深入每一位临床医生心中。另外，每个省的介入治疗质量控制中心也要有所作为，把控好相关地区的介入治疗规范化流程。另外，要做到肝癌介入治疗质量的提升，政策支持下的运行机制改变也是必不可少的。

在患者接受了规范的介入治疗后，由于肝癌异质性较大，还要考虑肝癌的系统治疗，如已应用多年、被证明有效的靶向药物——索拉非尼等，进一步延长肝癌患者的生存时间。近年来，肿瘤免疫治疗同样发展得如火如荼。对肝癌的治疗倡导以外科治疗、介入治疗为主的局部治疗手段，联合靶向治疗、免疫治疗等组成的系统性全身治疗，使其综合发挥作用，使患者获益最大化。而一名优秀的介入医生，应该积极掌握不同治疗手段，更好服务于患者，为患者带来更多获益。

除外科手术，非手术治疗也是肝癌的重要治疗方式。对于未合并门静脉癌栓的患者，常用的非手术治疗方式为以TACE治疗为主的局部治疗。另外，还可以选择消融治疗、放射性粒子治疗、靶向药物以及免疫治疗等。由于肝脏是免疫器官，靶向和免疫治疗的单独使用有效率较为有限，因此多种手段联合被越来越多讨论，也无疑是提升肝癌治疗效果的重要方式之一。此次会议也设置了专门环节重点围绕如火如荼发展的靶向、免疫治疗，对如何更好与其他手段联合应用这类问题进行了全面探讨，旨在不断推进疾病的诊治进程。

我们研究团队曾在RADIOLOGY杂志发表相关文章，即采用局部TACE联合索拉非尼治疗，可有效改善肝癌合并门静脉癌栓患者的生存，引起很大反响。随后团队经进一步研究发现，对于肝癌合并门静脉癌栓，尤其是发生在左右分支的癌栓、门静脉主干癌栓的患者，联合放射性粒子并在此基础上再联合靶向药物效果更加显著，有效率进一步得到提高。而对于未合并PVTT且肿瘤较小的患者，TACE联合射频消融治疗效果较好。

此外，肝内有多发或较大肿瘤的肝癌患者，载药微球治疗是较好的治疗选择。对于伴肝外转移的肝癌患者，靶向药物联合免疫治疗效果良好。未来，期待随着更多新药物、新技术的出现、发展，以及肝癌合并门静脉癌栓更多更深入的研究结果的发布，为肝癌患者带来更多的福音！

在具有肯定疗效的前提下，使药物可及，对医生和患者来说是非常重要的。靶向药物被纳入医保，无疑将大大增加药物的可及性，能够为患者带来更多获益。同时，也使临床医生有更充分的信心向患者介绍更好治疗方式。（本文由向华教授审校）