• 重庆市开州区人民医院CKD管理始于2017年，2019年医院CKD管理中心正式挂牌，现管理患者三千余人。

• 潘险峰教授团队改良了传统的慢病管理模式，由层级化管理团队而非单一医生实施CKD管理，实现“住院-门诊-院外”一体化管理，提升患者对团队的信任度和依从性。

• 进一步推进CKD早诊早筛，一体化信息建设、尿检机投放、人群宣教、早筛中心建设均为着力方向。

重庆市开州区，一代名将刘伯承元帅的故乡。开州曾是一个经济不发达、且交通状况落后到出门都困难的国家级贫困区县，2018年8月才正式摘下贫困县的帽子。但是，在这里，CKD管理这样的现代疾病管理理念却早在2017年就已起步。

开州区人民医院潘险峰教授说，想到做这个事情（CKD管理），是因为当地透析患者非常多，2017年之前，肾内科住院患者主要来源于尿毒症维持性透析治疗人群，“这可能与基层用药不当导致肾损害，以及老百姓对CKD的认知度低有关”。作为肾脏专科医生，潘险峰教授提出，“一定要把管理前移，不能只是针对疾病去治疗，还要去预防，去发现，早期去干预。”

说干就干，2017年，潘险峰教授团队开始着手开展CKD管理工作。2018年，在医院的支持下，他们选派专人去重庆市新桥医院和四川大学华西医院学习慢病管理经验。2019年，重庆市开州区人民医院CKD管理中心正式挂牌，2021年加入刘志红院士指导下的CKD全程管理中心协同网络，渝东北区域的CKD管理正式进入国家队。2023年，开州区人民医院的CKD管理作为区县慢性病综合防控示范区建设的典型案例，入编《重庆市慢性病综合防控示范区建设典型案例集》。

CKD被称为“沉默的杀手”，这是因为起病后很长时间没有症状，出现明确症状时大多已进展到需要住院治疗的阶段，而国民习惯上只有对“需要住院的疾病”才会给予足够重视。此外，在传统的慢病管理模式里，管理团队包括医生、护士、营养师等。潘险峰教授指出，这样的模式也存在弊端，比如患者对专职营养师不熟悉，缺乏信任度，易使管理脱钩。

在开州区，CKD管理尤其难。潘险峰教授介绍，开州区以农村人口为主，相对城镇居民，农村人口对慢性病的认识度和接受度以及早期主动干预的理念都比较低，加上经济原因，要想把庞大的CKD人群纳入科学管理，难度可想而知。

潘险峰教授带领他的团队，集思广益，开动脑筋，针对CKD的特点，结合当地民情，对传统管理模式，尤其是管理团队成员角色和职能进行优化改良，逐渐摸索出一套适应当地民情的“住院-门诊-院外”一体化的CKD管理模式。

具体的做法是，以住院患者为抓手，由患者的主管医生建立一个医疗管理团队，实行团队式管理。医疗团队包括了一二三线的医师，一线医生直接负责患者的临床处理，二线医生对治疗过程做出决策和审核，三线医生实现更高层次的督导，这个层级化管理团队不仅在住院期间给予患者科学管理，院外也持续对患者进行全程追踪，包括门诊管理，居家期间的随访，以及再入院管理等等，从而实现“住院-门诊-院外”一体化管理。患者在整个病程期间接触的是同一个医疗团队，医生对患者的病情了解得非常全面，患者对团队的信任度和依从性也因此提升。

同时，对于团队成员，尤其是护士，培训他们成为复合型人才，拥有健康管理师、营养师证、心理咨询师证等多种慢病管理所需的资质，能够胜任相关角色的基本工作，比如基本的营养咨询和指导，对患者进行基本的心理干预。

针对部分患者经济状况不佳的现状，科室也多方寻求支持，争取到了对患者复查费用优惠减免等政策，一定程度上促进了患者定期回访的主动性。

为了提升患者的依从性，开州区人民医院还建立了“开州区肾脏健康管理中心”公众号，定期推送相应的自我管理内容和常见疾病宣教。对于知识水平较低、使用智能手机有难度的老年人，利用电话回访和家访时间进行相关知识宣教，并在家访时携带快速尿检机等进行尿常规检查，了解肾脏疾病情况。此外，还开展家属协同管理模式，通过家属和患者、医护共同参与患者的治疗过程。以上措施都取得了很好的效果，患者的自我管理意识不断增强，治疗依从性不断提高。

经过6年的建设，目前在开州区人民医院CKD管理中心长期管理的CKD患者已超过3000人，在团队的科学引导下，患者都能规范地在中心进行管理，管理过程中，大部分患者从被动接受转化为主动到中心来随诊管理。目前中心入组的主要是CKD 1-4期患者，对于CKD 5期需透析的患者则纳入透析慢病管理体系。

CKD的早筛早诊并不复杂，普通尿检即可提供有价值的信息。被问到如何有效开展CKD早筛早诊，潘险峰教授吐露了他的秘诀——与多学科的充分交流。通过和全区所有的社区、乡镇卫生中心（院）以及健康体检中心的广泛交流，对于联手开展CKD早筛早检达成共识，在这些机构查出尿常规异常者在区人民医院完成检查，判定其尿常规异常的原因是否为CKD，明确CKD的患者便纳入CKD慢病管理体系。

这个过程说起来简单，但运作起来并不容易。须知，并非所有的医生都对CKD有足够的认知和敏感度，这需要潘险峰教授和他的团队反复加强医生教育。很多有肾损害的患者可能有高血压、糖尿病等疾病，在心内科或内分泌科就医，只有进入透析期时才选择到肾内科就医，为了将这样的病例及时纳入管理，需要潘险峰教授和他的团队与心内科、内分泌科等学科的同行建立良好的交流和转介机制。同时，对于筛查出来有问题但尚无症状的患者，为了提升其接受管理的主动性和依从性，需要反复宣传引导。潘险峰教授介绍，经过努力，目前CKD管理中心的患者约有70%来自体检，因肾脏问题到门诊就诊的患者仅约占30%。

将患者纳入管理体系之后的另一难题是如何减少脱访率。潘险峰教授指出，经过宣教，大部分患者对CKD的认知度提高了，会主动随访，对于部分主动延迟甚至放弃随访的患者，团队会通过电话等方式提醒他们及时随访。但仍有部分患者因经济问题放弃随访，他们在争取减免费用等政策的同时，也通过适当延长随访时间间隔解决患者困境。

对于如何大范围推进CKD早筛早诊，潘险峰教授给出了以下四点建议：

第一，探索并建立覆盖乡镇和社区的一体化信息系统。通过数字赋能，打造一体化数字平台，这将有助于更规范、更有效地管理CKD患者，也使患者的宣教等各方面工作更方便、快捷。

第二，加大智能化尿检机在公共场所的投放力度。尿检是早期筛查肾脏疾病的重要途径，能够快速收集异常数据，既方便又经济。

第三，加强宣教力度。CKD早期症状不明显，适当宣传CKD的危害及CKD筛查方式具有重要意义。通过宣传教育，也可以进一步推动尿检机社区化，以及尿检早筛系统的搭建。

第四，促进各区域建立CKD早筛中心，并与乡镇基层医院和家庭医生建立CKD管理体系。形成患者日常就近管理，中心定期进行指导及培训的模式，使早筛中心的作用发挥到最大。