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作者：佛山市三水区人民医院 邹文毕
前言
在临床上，没有明确诊断标准的疾病的诊断始终是一个棘手的问题，而对检验人来说这类疾病多因素的相互影响又使报告单上的数据显得愈加扑朔迷离，如何在众多检验指标变化的蛛丝马迹中找到与疾病发生发展的相互联系这是考验一个检验人真正技术的时候了。
案例经过
2021年6月1日，患者金某，男，28岁，因腹泻2天，发热1天收治于感染内科，治疗期间患者病情进行性加重并于6月2日转入ICU治疗，其间发热原因一直未查明，ICU医生考虑甲状腺危象，但3次的甲功的检测报告却有预料之外的结果。
患者3次的甲功检查，时间跨度1周，其结果非常接近（图1至图3），T4、T3、FT3正常，FT4升高，TSH下降，但升高和下降程度并不典型。问题来了，临床诊断与检验指标不一致，怎么办？
图1第一次甲功检查结果
图2第二次甲功检查结果
图3第三次甲功检查结果
为何甲功的结果与临床症状不符呢？在与临床沟通后，我们按照人、机、料、法、环五大模块对检测当日的情况进行排查，排除了检测结果不准的情况。
带着疑惑，我们咨询了内分泌科资深的临床医生，了解了甲状腺危象的特征，其临床症状可表现为：发热、心动过速、心力衰竭、心律失常、胃肠道症状、少有患者还表现肝功能不全。实验室指标表现为：T4、T3、FT4、FT3急剧增加，TSH水平下降，但也有甲状腺危象患者出现上述指标不升高的现象。
因为当机体发生严重疾病，比如严重感染、心肝肾功能不全等病疾病状态时，机体为降低代谢率，甲状腺合成的激素减少转化为T3，更多地转化为反T3，反T3在外周血是不起作用的。
随后我们仔细分析了该明患者所有的检查报告，在抽丝剥茧的排查中我们渐渐发现了些端倪。以下是该患者的血气、心功能、肝功等检查结果（图4-图7），与甲状腺危象导致的并发症基本符合，随后在内分泌内科医生会诊后诊断为甲状腺危象，按照甲状腺危象进行治疗后，患者症状逐渐好转，现已出院。
图4心功能及生化结果
图5肝功检查结果
图6血气分析检查结果
图7异常细胞形态学检查结果
2016年10月，日本甲状腺协会(JTA)、日本内分泌学会(JES)共同发布了甲状腺危象的管理指南第1版，甲状腺危象是内分泌急症，该指南共包括14条推荐建议，主要涉及甲亢以及中枢神经系统，心血管系统，肝脏-胃肠系统器官衰竭的治疗以及进入重症监护室的标准和预后评估，其中诊断流程图如下（图8）。
图8甲状腺危象诊断流程图
甲状腺危象是一种罕见的威胁生命的疾病，确切发病机制不明，国际上也无公认的诊断甲状腺危象的标准，这类没有明确诊断标准的疾病对临床和检验人都是共同的难题，检验的终极目的是服务临床，是临床的“眼睛”，在日常检验工作中，保证检验结果质量的准确是首要任务，但是挖掘检验指标背后的意义也越来越重要，与临床沟通、参与临床的诊疗，做一双明亮的“眼睛”将是未来检验人体现真正价值所在！
廖铁军主任点评：
临床与检验之间的“墙”依然还在，很多时候检验结果与疾病的临床症状出现不符合的情况，给临床诊断带来一些困扰，如何打破这道墙，充分发挥检验对临床的指导用作是将来临床与检验的重要发展方向。
来源：检验医学
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