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2021年12月9—12日，由中华医学会、中华医学会呼吸病学分会主办 ，厦门市医学会、福建省医学会呼吸病学分会协办的中华医学会呼吸病学年会（CTS）-2021(第二十二次全国呼吸病学学术会议)在美丽的厦门召开。鉴于目前疫情防控要求，此次会议以线上+线下的形式举办。

在12月10日的全体大会中，陈荣昌教授以“慢性阻塞性肺疾病年度进展（2021）”为题进行了精彩的汇报！

深圳市呼吸疾病研究所所长陈荣昌教授

陈荣昌教授介绍，一项基于2017全球疾病负担（GBD 2017）的研究显示，1990—2017年慢阻肺年龄调整后死亡率缓慢下降2.36%，伤残调整生命年（DALY）由1990年的68.19×106增加至2017年的81.6×10⁶；吸烟仍然是导致慢阻肺患者死亡的主要危险因素；社会人口指数（生育率排名、人均收入及平均教育程度的综合平均值，社会人口指数越低，代表本地与健康结局相关的发展程度低）低的地区，大气颗粒物污染是慢阻肺主要死因；随着社会人口指数升高，各种因素导致的年龄标准化死亡率均下降（图1）。

 图1

另外一项发表于《美国呼吸与危重症医学杂志》（Am J Respir Crit Care Med）上的研究显示，美国农村地区慢阻肺患病率是城市患病率的2倍。陈荣昌教授提示，我们应该更多关注农村人口慢阻肺发病率的问题。

遗传因素是否与慢阻肺相关呢？相关研究显示，在欧洲人群中多基因风险评分（PRS）与慢阻肺相关，在非欧洲人中影响较弱；PRS结合临床危险因素（如年龄、性别和吸烟包-年），与单独包含临床危险因素的模型相比，能够更好地预测慢阻肺。

另一项关于吸烟暴露与肺功能下降的研究显示，与从不吸烟的人相比，有吸烟史者第一秒用力呼吸量（FEV1）加速下降1.82ml/年，当前吸烟者FEV1加速下降9.21ml/年，1~10包-年的参与者显示FEV1下降加速0.87ml/年（图2）。还有其他相关研究表明，电子烟、PM2.5及PM1.0等均为慢阻肺加重或进展的危险因素。

 图2

陈荣昌教授表示，关于COPD生物标志物的研究是当前的热点。一项研究表明，COPD吸烟者肺泡灌洗液（BALF）中肺泡巨噬细胞衍生微泡（MV）显著增多，且MV数量与FEV₁显著相关，这项发现能够将COPD的关键病理生理机制与临床严重程度紧密联系起来。

一项来自哥本哈根人群的研究显示，潜在诊断不足气流受限[FEV1/FVC≥0.70但＜正常值低限（LLN）]个体，较无气流受限个体的肺炎风险增加2.7倍，心衰风险增加2.3倍，全因死亡率增加3.1倍，这些结果提示潜在诊断不足气流受限个体的预后不佳。

慢阻肺患者的肺功能变化的特定轨迹是否与死亡率相关呢？相关研究显示，慢阻肺患者中约一半符合“早期肺功能正常，随后FEV1加速下降（正常肺发育-FEV1下降轨迹组）”的轨迹，另一半符合“早期FEV1低于正常轨迹水平（发育偏低-FEV1持续低轨迹组）”的轨迹。与无慢阻肺组相比，正常肺发育-FEV1下降轨迹组的呼吸系统疾病死亡率及全因死亡率均升高。另外，借助新型机器学习工具亚型和阶段推断（SuStaln）可识别慢阻肺疾病进展亚型。

《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021修订版）》在总体思想和指导原则与GOLD2021一致的前提下，结合中国患者特点及专家经验，制定了更具我国特色的慢阻肺患者初始治疗方案（图3）。这是我国首次将三联疗法纳入多症状高风险组的初始治疗中，主要是基于近几年来多项研究对三联疗法在慢阻肺治疗获益方面研究证据的基础上所做出的更新。

图3

关于双支扩剂的使用，一项Meta分析研究显示，初始治疗使用长效的β受体激动剂（LABA）/长效抗胆碱能药（LAMA）比LAMA能更好地改善肺功能和呼吸困难。

三联疗法、双支扩剂与ICS+LABA复合制剂相比，谁的治疗效果更好呢？

ETHOS研究显示，三联疗法较双支扩或ICS/LABA治疗方案，能够显著降低中到重度慢阻肺急性加重风险；血嗜酸粒细胞（EOS）＞300/μl，患者使用三联疗法较双支扩剂降低中度或重度慢阻肺急性加重风险；同时，三联疗法较LABA/LAMA方案能够显著降低全因死亡风险。IMPACT研究显示，三联疗法显著降低有症状和急性加重史的慢阻肺患者急性加重风险；与ICS/LABA方案相比，三联疗法能够改善具有不同急性加重史的慢阻肺患者肺功能和生活质量；排除前30天的数据后，三联疗法较双支扩方案更能让慢阻肺患者获益。陈荣昌教授表示，从以上两项研究看，三联疗法总体是获益的。

那真实世界的研究结果如何呢？发表于《胸》（CHEST）的研究结果显示，对于血EOS水平低（≤6%）或急性加重不频繁（＜2次）的慢阻肺患者，双支扩剂与三联疗法的急性加重发生率无差异。陈荣昌教授指出，真实世界研究提示血EOS水平高或急性加重次数频繁的慢阻肺患者使用三联疗法可能更易获益，而血EOS水平低或急性加重次数不频繁的慢阻肺患者使用双支扩剂与三联疗法的获益相同。

关于EOS增高的慢阻肺患者是否该使用ICS呢？一项发表于《胸腔》（THORAX）的研究显示，血EOS≥350/μl的慢阻肺患者，其急性加重与肺功能下降相关，使用ICS可延缓肺功能下降速度。另一项研究显示，ICS治疗增加血EOS＜100/μl且合并慢性气道感染慢阻肺患者发生肺炎的风险。陈荣昌教授提出，给患者使用ICS时应该将EOS作为参考。

关于贝那利珠单抗的研究显示，其未能显著减少慢阻肺急性加重事件，但汇总分析后发现基线血EOS≥220/μl、在1年前有≥3次急性加重、接受三联疗法的慢阻肺患者使用贝那利珠单抗可获益，目前正在开展相关研究。

慢阻肺患者心梗后使用β受体阻滞剂是否会增加其急性加重风险？相关研究显示，β受体阻滞剂的使用与较低的AECOPD风险相关。

GOLD2021推荐使用药物干预慢阻肺患者急性加重，但循证医学证据不够充分。一项大型Meta分显示，吸入ICS、短效支气管扩张剂、氨茶碱、黏液溶解剂及抗炎药物的有效性证据并不充分，显示对急性加重的治疗结果无影响、影响不确定或只改善肺功能。因此，需要更严格的循证医学证据来指导慢阻肺急性加重药物治疗。

另外一项关于急性加重后未完全康复的慢阻肺患者使用环丙沙星的研究表明，使用环丙沙星并不能延长90天内再次急性加重的时间，这项研究提示我们慢阻肺急性加重期并不需要延长抗菌药物的使用疗程。

慢阻肺患者使用震荡呼气正压装置有一定获益；慢阻肺急性加重后进行肺康复可减少住院天数。

慢阻肺可能由于成年早期肺功能峰值降低和/或肺功能加速下降所致，这一新观点为预防和早期诊断开辟了新的机会。早期、轻度、青年慢阻肺和慢阻肺前期的概念见图4。

 图4

肺弥散功能（DLco）标准化良好，预测值具有实际效用，可谓简单肺功能测量补充信息，慢阻肺患者DLco较低（＜60%预测）与运动能力下降、症状加重、健康状况较差及死亡风险增加相关。

慢阻肺的药物治疗用于减轻症状、降低急性加重的频率和严重程度，并改善运动耐量和健康状况。

较低的血液和痰EOS与更多的变形菌存在相关联，尤其是嗜血杆菌；较低的血/痰EOS与慢阻肺患者肺炎风险增加有关；慢阻肺的高EOS于高水平2型气道炎症有关。

同时，GOLD2022还增加了出院后康复治疗的时间节律与急性加重风险的影响、远程医疗的效果、低剂量CT 的使用与肺癌的关系、吸入激素与肺癌的风险、新冠病毒感染风险的相关性研究及新冠疫苗能在慢阻肺中作用的相关内容。

陈荣昌教授总结道，我们对慢阻肺生物标志物、早期诊断及疾病分型有了新的了解；慢阻肺药物治疗不断发展，双支扩剂在初始治疗时具有临床疗效，三联药物试验在真实世界中的研究结果具有差异，应具体明确目前的获益人群；ICS可以降低慢阻肺急性加重风险，也可能增加肺炎风险，应当合理判断是否要在支扩剂基础上联用ICS；对于其他药物及排痰装置等非药物干预的有效性和安全性也有了新的认识，但还需要进一步的、更高质量的研究。

 《中国医学论坛报》整理，转载须授权