首先来看患者赵阿姨，赵阿姨六十多岁，几年前患上高脂血症，却没有坚持规律服药，在一次跟家人发生口角之后，出现急性心肌梗死。因此，我为她安装了一枚心脏支架。手术后，我反复叮嘱她服用两种抗血小板药物1年，而且降脂药物也要坚持服用。

术后第1个月和第3个月赵阿姨来复诊，恢复得不错。但是还没到第6个月的复诊时间，她却由于胸痛再次到了急诊。检查发现，赵阿姨的支架里长了血栓。

一再询问后，赵阿姨才说出实情，她说，服药费用比较高,而且术后服药3个月，感觉已经完全好了，于是就停了药，对于人体来说，支架是一种异物，而当血液中的血小板发现异物时，就会在局部聚集，由于血管就那么大，血小板在此聚集后，也就形成了血栓，堵住了血液流通，出现“支架内血栓”。这也是赵阿姨胸痛的原因。

在支架术后服用抗血小板药物，就是要阻止血小板聚集。特别是在术后第1年内，需要同时服用两种抗血小板药物(即双联抗血小板药物)治疗，来阻止血小板聚集，防止“支架内血栓”。

支架内再狭窄导致的胸痛

再来看患者老李，他刚50岁出头，去年检查出冠脉有一支重度狭窄，各方面权衡后，同意做冠脉介入手术，我给他置入了一枚支架。手术后，除了常规的治疗，我还劝他要注意血压和血糖的指标，因为这两项指标他都处于临界值。

虽然老李也按照我的处方按时服药了，但是，手术刚过去半年，老李因为胸痛再次出现在我们科的病房里。这次检查发现,老李放支架的部位发生了“再狭窄”。

老李的支架为什么“再狭窄”了呢?

前面我们提到“支架对人体来说是一种异物”，当血管置入支架，这个病变部位可能出现内皮损伤，于是血管内膜会增生进行修复，同时把支架覆盖住。

患者出现“再狭窄”，一是由血管内膜过度增生所导致，在药物洗脱支架大量应用之后，这种风险已下降至5%~10%；另一个则是由内膜出现新生动脉粥样硬化所导致。

研究发现，糖尿病常常使支架内再狭窄的风险明显升高。血液中血糖过高，可诱发炎症，增强氧化应激，破坏血管内膜，促进动脉粥样硬化形成。覆盖支架的内膜，结构和其他的血管内膜没有区别，如果患者不注意控制血脂、血压、血糖这些危险因素，这里的血管内膜也会发生动脉粥样硬化。老李正是这个情况。

手术后，老李还经常下馆子，不运动，血糖越来越高。久而久之，就出现了支架“再狭窄”。

残余病变导致的胸痛

患者老周给我的印象很深刻，是因为他的儿子差点成了“医闹”。老周67岁，由于急性心肌梗死,我给他置入了一枚心脏支架。就在支架术后2个月，老周又开始出现胸痛。检查发现，老周的冠脉还有一支“残余病变”，这支冠脉堵塞了70%，老周在活动量增加后出现了心脏缺血，故出现胸痛症状。看来，他还需要进行二次冠脉介入手术。

听到还要进行二次手术，老周的儿子非常气愤，认为我不负责任，质问我为什么没有一次性把他父亲治好。

幸亏老周还是讲道理的，跟儿子说他知道这个情况，上次突发心肌梗死，儿子不在身边，不了解情况，希望我再给他解释一下。于是，我拿着老周心肌梗死住院病历跟他详细解释。

在老周急性心肌梗死发作的时候，冠脉造影提示，他的冠有一支完全堵塞了，另外还有一支堵塞了70%。很明显，造成面这次心肌梗死的“元凶”就是这支完全闭塞的血管，我们也称之为“罪犯血管”。而另外这支堵塞了70%的血管，可能是引起心肌缺血的潜在“隐患”。

在发生心肌梗死的当时，两支血管是否需要同时放入支架,我们也经过了讨论。

如果同时放入两枚支架，那么一次干预就可以了，这样能够减少再次心肌梗死和再次心肌缺血的可能性，这样患者的预后也许会更好。

但是，任何事物都有两面性，发生心肌梗死的当时，全身的血液处于高凝状态，很容易形成血栓，如果这时候同时放置两枚支架，发生支架内血栓的风险就会很高，且手术时间肯定需要延长，所用的造影剂剂量也会增多。另外，堵塞70%的血管对心脏缺血的影响也是因人而异的。

经过谨慎考虑之后，我们和老周及他的老伴达成共识，这次手术仅开通导致心肌梗死完全堵塞的那支血管，而另外那支血管，我们术后严密观察，并进行检查评估。在住院期间，老周没有再发胸痛，而且超声心动图提示心肌功能恢复良好，平板运动试验结果显示没有残存的心肌缺血。因此，老周和老伴商量后，同意采用药物治疗，密切观察，暂时不进行冠脉介入治疗。

虽然老周在术后已经坚持服药，可是十几年的烟瘾却没戒掉,每天偷偷抽烟，量还越来越多，于是诱发心脏缺血出现胸痛。

经过一番解释，老周的儿子终于明白了其中的道理，也十分诚恳地向我道了歉。

其实，临床上像老周这样发生急性心肌梗死的患者同时存在多处病变非常常见，一般来说，会优先处理“罪犯血管”，然后择期处理其他病变。如果“残余病变”没有引起心肌缺血，一般采取药物治疗并且密切观察。当然，这些“残余病变”也可能是隐患，患者在出院后由于劳累、情绪激动、活动量增加等诱发因素可能会导致发生心肌缺血而出现胸痛。

由于每位患者的病情各不相同，医生采取的治疗方案也会有所不同，但基本的治疗原则是一致的。首先是尽量挽救患者的生命，同时也要兼顾提高患者的生活质量。

心理因素导致的胸痛

老李由于肥胖、嗜酒、高血压和高脂血症，引发了急性心肌梗死。心肌梗死发作时的濒死感让老李深切地感受到“死神”来临的恐怖。

虽然支架手术很顺利，但是老李在术后还是很担心心肌梗死复发，他仔细向我询问用药的注意事项，出院后也非常认真地按时服药，身体恢复得很好。

可是有一天，老李又到了我们医院急诊，他说他胸痛得厉害怀疑自己心肌梗死复发。老李当时冷汗淋漓，心电图也有轻微的心肌缺血现象，我们连忙给老李进行了冠脉造影检查，却发现支架部位血流通畅，其他血管狭窄也没有加重，理论上不会导致剧烈胸痛，那么原因到底是什么呢?

老李在生病前很外向,朋友很多,经常到公园唱京剧、拉二胡,生活得有声有色。可是发生心肌梗死之后，由于害怕复发，很少出去社交，也越来越不爱说话了，用家属的话来讲，老李就像换了一个人。

老李在家闲来无事，就开始上网看各种心肌梗死相关的资讯有一天，他感觉有点胸闷，就把自己的症状和网上查到的心肌梗死复发症状作对比，越对比越害怕，觉得自己再次发生了心肌梗死，而胸痛的症状也越来越严重了。

我猜，老李的胸痛是心理在作祟!

最后，他做的心理量表证实了我的猜测。量表结果提示老李属于中重度抑郁合并焦虑。我鼓励老李重拾爱好，只要不是剧烈运动，唱京剧、拉二胡都可以继续，还跟他约定下次复诊时给我看他们参加社区表演的视频。另外，我也表扬他坚持服药，让他既要相信自己的身体，也要相信医生的判断。

经过几次复诊时的“闲聊”，老李的症状明显有了好转，心肌梗死复发的阴影终于被抛诸脑后。

像老李这样，由心理原因导致的支架术后胸痛也是很常见的,他们往往在病情稳定时也会出现症状，这可能是由情绪和心理因素的影响导致短暂性的心肌缺血。因此，术后保持情绪稳定，积极、愉快的心态更有利于病情的恢复。如果出现焦虑、抑郁情绪，也不用担心，只要明确了原因，一般来说，经过耐心、细致的”谈心“，该患者的症状就会有明显的好转。

以上内容节选自刘健《你好！心脏支架》