CRKP感染一方面因为抗菌药物不合理使用造成耐药菌被筛选出来；另一方面为环境的交叉传播问题，CRKP的交叉传播在ICU更为突出。人体内定植或感染的CRKP会通过飞沫和接触等污染环境，包括污染空气、设备、手等，进而导致易感者感染。CRKP通过空气传播可能性不大，但宗志勇教授的研究显示，如果换床单时抖动幅度过大，床单上污染的CRKP可以通过抖动床单污染相邻病床，是需关注的问题。需要特别关注水槽污染的问题，研究结果显示，水槽表面及下水口可检出大量CRKP，水龙头打开过大时，下水口的细菌可通过喷溅污染水龙头周边近1米的范围。日常工作中水龙头不要开得太大，使用防止水槽水的喷溅造成周围环境的污染。

工勤人员因为文化水平各异，接受理解能力有限，我们在宣传手册中放了大量图片，展示该做什么、该怎样做，从而规范的执行清洁消毒工作；另一方面就是改良清洁工具，如拖把清洁布巾复用的问题，如清洁布巾采用一次性消毒湿巾，拖把采用集中清洗、热力干燥，降低传播风险。另外，要关注工勤人员自身衣物清洗的问题，防止因服装织物清洗不到位引起传播，尤其是袖口，有CRKP定植的可能，要对第三方人员衣物清洗加强管理。

通过视频宣教的方式指导患者痰标本的正确留取方式，提高痰培养标本留取的合格率。临床送检的微生物检验标本大多是痰标本，而合格痰标本的影响因素又较多，对整体微生物标本的质量影响较大。为此我们针对患者及陪护人员录制了痰培养标本采集的宣传视频，要求每位患者或陪人留取痰标本前先扫二维码仔细观看视频，医务人员讲解规范采集痰标本的重要性，要求按照视频培训的方法留取标本，保证了痰培养标本的质量。

早发现、早报告、早隔离、早治疗可有效阻断“无症状感染者（注：多重耐药菌定植者）”的传播，是预防多重耐药菌感染重要方法。主动筛查的目的是及时发现耐药菌无症状感染者，无症状感染者同样具有传染性，甚至可以造成其他患者感染甚至死亡，所以要求对入住ICU 的患者进行CRE主动筛查。入住ICU当天、之后每周一次、出ICU当天进行主动筛查，采样标本为直肠拭子或粪便标本。对于再入ICU的患者若间隔时间未超过48小时，延续上一次监测即可；若超过48小时，则按新患者处理。筛查的目标菌为CRE。一旦筛查出来，要采取接触隔离措施，关注手卫生及环境清洁消毒情况。

主动筛查出来的CRE阳性患者可以使用洗必泰全身擦浴，洗必泰擦浴可明显降低CRE 、鲍曼等皮肤耐药菌的定植，可降低导管相关感染的发生率，也可减少交叉感染。同时采取接触隔离措施。

抗菌药物合理使用方面，药学部门做了药品分级管理目录、采购品规的管理、处方点评、培训等工作，但效果不很好。目前，我们采取的方式是每月对每个科室抗菌药物使用情况DDD进行分析，约谈科主任，与科室医生护士分析抗菌药物使用过程中选择不合理、剂量过大、使用时间过长、更换不合理、给药频次不合理、没有适应证的及联合用药等问题，采取针对性的干预措施。

加强抗菌药物合理使用管理，需要做好信息化建设，要提高治疗性抗菌药物使用前病原学送检率。首先要区分是治疗用药还是预防用药。如果是预防用药，国家有明确的管理要求，我们可以从术前半小时到1小时用药、术后用药时间不超过24小时、术前术中药物的选择（尽量选择头孢唑林、头孢呋辛等一二代抗菌药物）等方面规范预防抗菌药物使用管理。如果治疗性用药，首先要明确感染部位，针对感染部位有针对性的送检病原学，根据病原学结果合理使用抗菌药物。其次，医院可以把指南的信息写入到药物应用系统并及时提示，这样医生在选择感染部位时也可做一些药物选择的推荐，通过这样操作科室的DDD明显下降，起到较好的效果。

预防多重耐药菌感染，一方面要合理使用抗菌药物，避免抗菌药物滥用，减少耐药菌的产生；另一方面要采取组合干预措施，避免多重耐药菌的传播，包括加强手卫生，加强环境清洁消毒，加强主动筛查和隔离等，预防多重耐药菌造成交叉感染。

讲者：高晓东（复旦大学附属中山医院）

整理：汪学芹（北大医疗淄博医院）

本文转发自SIFIC感染科普笔记

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