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首都医科大学附属北京天坛医院 冯涛

国家卫生健康委员会神经系统疾病医疗质量控制中心按照国家卫生健康委员会医政医管局医疗质量处的要求，于2014年启动了中国帕金森病医疗质量控制指标的制定工作。帕金森病医疗质量指标由首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心作为牵头单位，由国家神经系统疾病医疗质量控制中心和中华医学会神经病学分会帕金森病和运动障碍学组进行学术指导。

2020年1月，国家卫生健康委员会正式颁布神经系统疾病医疗质量控制指标（2020版），其中就包括了帕金森病医疗质量控制指标。帕金森病医疗质量指标以对住院帕金森病患者医疗质量评估为主，指标主要包括诊断与评估、治疗等方面，这些指标已在首都医科大学附属北京天坛医院等试点运行，并逐渐向全国推广。

我们通过国家医院质量监测系统（HQMS）病案首页信息，汇总分析了全国住院帕金森病患者的相关信息，对2016—2019年数据分析显示，帕金森病住院人次基本保持逐年增加，2019年稍有回落，住院人数在10万例左右；患者较多的省份包括四川、广东、江苏、山东、浙江，可能与这些地区参与质控的医院数量及人口数量、发病率有关，大多数省份的住院人次逐年增加；帕金森病住院患者平均年龄在70岁以上，并呈增加趋势；患者平均住院时长从2016年的平均12.39天降至2019年的平均11.6天，中位时间从2016年的10天降至2019年的9天，这可能与帕金森病的诊断水平提高、治疗策略更为有效以及国家绩效考核对住院时长的要求有关；患者住院死亡率保持逐年下降趋势，2016年住院死亡率为1.9%，2019年为1.3%，住院死亡率的下降反映出我国三级医院对帕金森病综合诊疗水平和医疗质量的提高。

中国帕金森病医疗质量控制指标共有11项，包括帕金森病诊断、系统评估、药物治疗、康复治疗和器械治疗等几方面。

本指标定义为单位时间内，使用国际运动障碍疾病协会标准（2015年版）或中国帕金森病的诊断标准（2016年版）进行诊断的住院帕金森病患者数占同期住院帕金森病患者总数的比例。一些医疗机构的临床医生根据个人经验来诊断帕金森病，就导致了帕金森病的准确率偏低。本指标反映了医疗机构对于帕金森病规范性诊断的执行情况，有助于提高帕金森病诊疗质量，并为制定适宜的治疗方案提供客观依据。

本指标反映了医疗机构对于帕金森病的规范诊疗措施执行情况，有助于提高帕金森病的鉴别诊断水平。

早期帕金森病患者的症状不是非常明确或典型，希望住院进行诊断；也有些患者虽然有帕金森病表现，但在门诊治疗效果不明显，希望住院进一步鉴别诊断；一些长期帕金森病患者在中晚期出现了症状恶化的趋势，或伴发了其他疾病。在这些情况下，我们需要给患者进行明确的诊断和鉴别诊断，需要医生对患者脑部的结构影像有一个初步判断，因而需要对患者进行规范的MRI或CT检查。

上述检查有助于我们分析患者有无头部的结构性病变，包括脑萎缩、脑出血或脑梗死后遗症，或是脑积水及其他病变，并为鉴别诊断提供客观依据。有些患者在住院期间未进行必要的MRI或CT检查，可能导致一些继发疾病或其他情况被漏诊。因此，患者住院后，应及时完成检查，这一指标单位时间的完成率也是反映医疗机构安全诊疗的重要指标。

急性左旋多巴试验是多巴胺能反应评测方法，可以对帕金森病的诊断、鉴别诊断和用药选择提供合理、客观的参考。这一指标的评测简单方便，且成本低，但却很重要，是帕金森病诊断标准排除和支持的重要项目，反映医疗机构对于帕金森病规范性的诊疗措施执行情况。

多巴胺反应性评测按照国际运动障碍疾病协会帕金森病诊断标准中推荐的方法进行。急性左旋多巴试验可以选择包括复方左旋多巴类药物在内的多种多巴胺能药物进行，测评的目的是进一步明确诊断和指导下一步治疗以及DBS术前评估。

帕金森病是一种慢性疾病，患者在不同的阶段有不同的临床表现和不同的问题，需要根据患者不同的阶段，采用相应的针对性治疗方案。住院帕金森病患者的临床分期采用赫恩-亚尔（Hoehn-Yahr）分期。1期：累及患侧肢体；2期：有双侧肢体症状但无平衡障碍；3期：有轻至中度双侧症状、姿势不稳，不能从后拉试验中恢复，但可自理；4期：有重度病残，但不需要帮助仍能站立和行走；5期：需要坐轮椅或卧床，完全依赖别人帮助。平衡障碍是帕金森病进展的重要标志。

这一指标是住院帕金森病患者必须进行的评估，有助于根据分期选择针对性治疗策略，为制定适宜的治疗方案提供客观依据。

帕金森病患者除了运动障碍，非运动症状也很重要，也会对患者的生活造成影响。

帕金森病全面神经功能缺损的评估包括国际运动障碍疾病协会统一的帕金森病评分量表（MDS-UPDRS）、统一帕金森病评分量表（UPDRS）。MDS-UPDRS量表能够系统评估帕金森病患者运动、运动并发症、非运动症状、生活能力等要素，是诊疗方案制定的重要参考，也是监测疾病进展的客观证据、评估治疗效果的定量工具和临床分型的重要依据。MDS-UPDRS中的运动分量表应包括开期、关期两个状态的评估。

运动并发症是帕金森病患者的特殊表现，也是帕金森病在长期发展过程中和药物治疗过程中需要面对的问题。这一指标能提高临床对帕金森病运动并发症准确、及时识别的比例，提高质量水平。帕金森病运动并发症的筛查、评估方案参照国际运动障碍疾病协会（MDS）推荐量表进行。

MDS推荐识别帕金森病剂末现象的量表为WOQ-9和WOQ-19；MDS推荐的异动量表包括异常不自主运动量表AIMS、Rush异动症量表；MDS建议的异动症量表有UPDRS-Ⅳ，帕金森病异动症量表（PDYS-26）和统一异动症量表（UDysRS）也是有效可靠的量表，UDysRS对治疗反应更加敏感。

认知功能障碍的识别和评估对于帕金森病诊断表述非常重要，如果患者在早期有显著的认知障碍，就需要与帕金森病痴呆、轻度认知功能障碍（MCI）或路易体痴呆进行鉴别诊断。对于有认知功能障碍的患者，需要同时关注有些药物有导致认知功能障碍加剧的风险，应规避这些药物的应用；同时对于一些认知功能障碍患者，需要采取必要的治疗措施来提高患者的认知水平，避免出现其他问题，如出现认知功能障碍的患者容易出现碰撞，需要进行预防。

MDS推荐蒙特利尔认知评测量表（Moca）作为帕金森病认知功能的评价量表，该量表的优势在于，涵盖多个认知领域，包括时空定向、持续注意力、视觉空间功能、执行功能、言语记忆、语言、命名和抽象思维，在帕金森病人群中得到了广泛的应用和验证，通常10 min可以完成；但该量表不适合文盲或低文化水平患者，且在检测病情变化方面欠敏感。

MDS建议MMSE作为帕金森病认知功能的评价量表，该量表操作性好、用时短、有常模，临界值经过验证，更适合痴呆的筛查检测，尤其对文化程度较低的痴呆患者更为灵敏；但缺乏额叶认知功能，特别是执行功能的评价，缺少视空间、结构功能的评估。

帕金森病认知功能障碍筛查应至少包括MMSE和MoCA量表评测，必要时需要检查各个认知域的障碍。

对住院帕金森病患者进行的心理筛查主要包括焦虑和抑郁的筛查，帕金森病患者住院后要及时进行焦虑、抑郁的筛查，可参照MDS推荐的量表进行。

MDS推荐的抑郁筛查量表包括汉密尔顿抑郁量表（HAM-D）、Beck抑郁量表（BDI）、医院焦虑抑郁量表（HADS）、老年抑郁量表（GDS）。HAM-D是临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表，可以筛查、评估抑郁程度和治疗效果，评定方法简便，标准明确，便于掌握；HADS和GDS可能是最有用的抑郁严重程度分级量表。MDS建议的帕金森病焦虑量表包括贝克焦虑量表（BAI）、HADS、Zung自评焦虑和抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表（HARS）等。

体位性低血压（OH）在早期或中晚期帕金森病患者中都可能出现，在中晚期患者中随着药物的应用和疾病的进展等OH可能会加剧甚至恶化。因此，在帕金森病患者中务必要进行OH的筛查。发现OH后，可以采取相应的治疗措施，包括使用药物或采取一些物理措施来改善OH，进而改善脑部缺氧缺血而导致的一些症状。

OH定义为直立后3 min内收缩压下降＞30 mmHg和（或）舒张压下降＞15 mmHg，监测方案包括测量站立后即刻（30 s）、经典（30 s~3 min）和延迟（3 min后）的OH。目前推荐3种测定OH的方法：床边立位试验、直立倾斜试验（HUTT）、24 h动态血压监测（ABPM）。

对于需要检测OH的患者，建议在卧位（安静休息5 min以上，直到血压和心率稳定）、直立后15~30 s、直立1~3 min、长时间站立（5 min以上）多个时间点进行连续的血压检测，分别对应筛查初始OH、经典OH和延迟OH；需要同步检测心率；必要时可检测卧位和立位的血浆去甲肾上腺素水平；对疑似OH的患者应进行ABPM。HUTT是诊断OH的替代方法。如果床旁立卧位血压检测未发现阳性结果，但患者有OH的可疑症状时，可进行HUTT。HUTT对诊断初始OH（站立15 s内）的敏感度较低，其检查结果受到检测条件以及倾斜前仰卧倾斜、被动倾斜的持续时间、倾斜角度等因素的影响。ABPM用于OH的诊断和评价，其依据是收缩压和舒张压的日变化，可有助于检测隐匿OH、餐后OH和卧位高血压。

MDS推荐自主神经量表COMPASS用于评估OH的严重程度；HUTT可提高OH的诊断敏感度，HUTT检查包括基层试验阶段和药物试验阶段。

在对帕金森病患者运动症状、非运动症状、焦虑抑郁等上述指标的评价后，需要对患者的治疗进行调整，如药物方案的调整。一些患者通过药物治疗不能获得满意的疗效，这些患者往往存在运动并发症，进行脑深部电刺激术（DBS）适应证的筛选评估对于严重运动并发症等患者是否应用DBS神经调控治疗的决策有重要意义。DBS适应证筛选评估的方法参照中华医学会脑深部电刺激治疗帕金森病的专家共识。

康复评估是指康复科、康复治疗中心或康复专业人员进行的功能评估。国内外主要指南均推荐康复作为帕金森病标准治疗方法，在治疗前进行康复评估能够指导临床医生及时给患者进行康复治疗、药物调整或DBS。

基于国家卫生健康委员会2019年对全国医院医疗质量自评报告，各省市有代表性的三级医院在帕金森病质控指标的完成度偏低（表1~2），各地诊疗水平存在较大差异，治疗药物选择不规范；在治疗方面，应用中国帕金森病诊断标准或国际帕金森病诊断标准进行诊断的比例较低；在临床评估方面，对运动和非运动症状的评估完成比例低，难以进行精准诊断和治疗；在治疗方面，康复治疗比例低，健康宣教比例低。

表1 80家医院症状评估比例

表2 80家医院帕金森病相关专科检查比例

因此，全国帕金森病医疗质量差异很大，一些医疗机构虽然是当地的代表性三级医院，但依然未对帕金森病患者进行规范的评估、诊断和治疗，有必要在全国进行帕金森病医疗质量提高的巡讲，重点讲解医疗质量指标的内涵、临床路径、实现方法。国家神经系统疾病医疗质量控制中心组织全国专家编写了中国帕金森病医疗质量培训教材，重点讲授帕金森病的精准诊疗；中心还建立了帕金森病质控信息化平台及微信公众号，发布相关信息。未来将以省级质控中心为核心，推荐全国质控工作。

在国家神经系统疾病医疗质量控制中心领导下，中国帕金森病和运动障碍疾病医疗质量工作组成立，遴选全国的专家通过全国性帕金森病医疗质量调研，分析帕金森病和运动障碍疾病的医疗质量现状，研究制定医疗质量管理与控制的规划、方案和具体措施，同时工作组还将进行全国帕金森病质控网络建设，并开展帕金森病质控相关研究，该工作组将有助于进一步推动帕金森病医疗质量的提高。

冯涛，博士、主任医师，教授、博士生导师，神经病学中心副主任兼运动障碍性疾病科主任