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GM试验和G试验的影响因素|进阶技能

2022-08-30作者：论坛报木易资讯

感染非原创

真菌感染是一个永恒三角，涉及宿主因素（遗传、免疫反应、微生物组学）、真菌因素（毒力、耐药性、适应性）和环境因素（暴露、健康护理、气候）。在临床实践中，真菌感染的诊治较为困难，其中真菌病原学检查是临床诊断和确诊的金标准。2019 EORTC/MSGERC新共识延续2008版分级诊断原则：确诊、临床诊断及拟诊。

其中拟诊：仅1项宿主因素、1项临床标准符合，但微生物学标准不符合；临床诊断：需符合1项宿主因素、1项临床标准和1项微生物学标准；确诊：无菌部位标本的真菌镜检或培养阳性等提示真菌感染。

真菌微生物学诊断方法也在不断变迁，在疑似感染患者中主要通过临床标本的常规检测如涂片镜检和培养(Al)、生物标志物如1-3-葡聚糖(G)和半乳甘露聚糖抗原检测(GM)(AIl)、分子生物学如PCR对真菌DNA扩增(All)和基因测序(mNGS)获得诊断。施毅教授从目前真菌实验室检查中存在的问题及如何正确解读检查结果出发，详细地从真菌感染临床诊疗思维，逐个分析了GM试验、G试验、特异性IgG抗体、mNGS检测技术的原理、诊断思路、干扰因素以及临床真菌感染诊断中的价值。

真菌.png

真菌感染的永恒三角

真菌实验室检查现状

真菌实验室检查中我们存在哪些问题?

能够开展哪些真菌实验室检查?（非常有用但没有开展的检查）
分泌物涂片、镜检与培养——做不好
分泌物或血清抗原检测——开展不足
血清抗体检测——很少开展
分子生物学检测：PCR，mNGS——过度检查
能够正确地解读检查结果吗?（非常可靠的结果解读有误）
微生物培养阳性就是感染?
血清抗体检测真菌感染的价值如何?
血清GM试验阴性就可以排除真菌感染?
mNGS序列数很高就是感染?

几项真菌实验室检验项目比较

一、曲霉半乳甘露聚糖抗原检测-GM试验

半乳甘露聚糖(Galactomannan，GM)是曲霉生长时分泌的一种多糖抗原标记物，是早期感染的指标。GM试验是严重免疫抑制/粒细胞缺乏患者侵袭性曲霉病（IA）的有效诊断工具。

2016 IDSA曲霉病指南和2019欧洲指南均推荐使用血清、支气管肺泡（BALF）、血浆和脑脊液 GM的监测诊断侵袭性曲霉病。也指出抗真菌药物会影响GM检测的敏感性。
非粒缺患者血清和BALF样本GM试验研究结果显示：血清GM试验对严重免疫抑制/粒细胞缺乏患者IA敏感性好；BALF GM在免疫抑制/非免疫抑制人群中敏感性都要明显好。
GM试验干扰因素：
（1）GM试验假阳性因素：阿莫西林-克拉维酸、头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦、头孢曲松、碳青霉烯、亚胺培南-西司他汀；其他侵袭性真菌(青霉、镰孢霉、组织胞浆菌、皮炎芽生菌等)感染；新生儿双歧杆菌定植；多发性骨髓瘤患者；
（2）GM试验假阴性因素: 非粒细胞缺乏患者、慢性肉芽肿；
GM试验在临床真菌感染诊断中的价值：
（1）GM试验在侵袭性曲霉病(IA)中有重要的临床诊断意义，尤其在粒缺患者中，血清GM试验的意义重大；
（2）预防性或前期应用抗霉菌治疗明显降低血清GM试验的诊断价值，非粒缺患者血清GM试验敏感性明显下降，阴性不能除外感染；
（3）非粒细胞缺乏患者或预防性应用抗曲霉治疗患者推荐使用 BALF GM试验，此时不同标本检测GM试验的阈值不同；
（4） GM试验新的临床阈值：单次(血、BALF、CFS):>1.0；同时检测：血清:>0.7，BALF:>0.8；
（5）GM试验的动态监测，可以反映治疗的疗效，GM检测有一定的影响因素。

二、β-(1-3)-D葡聚糖检测-G试验

G试验是以真菌细胞壁特有的(1-3)-β-D葡聚糖为标记物的检测方法。G试验为泛真菌检测。G试验能检测的真菌类型：念珠菌、曲霉、耶氏肺孢子菌、毛孢子菌、镰刀霉属、支顶孢霉等。G试验不能检测：隐球菌、毛霉(根霉、毛霉、根毛霉、犁头霉、小克银汉霉等)。国内外指南推荐应用G试验诊断侵袭性念珠菌病。

G试验的干扰因素：干扰因素更多，结果解读应谨慎。
G试验假阳性因素：包括① 纤维素膜（含葡聚糖成分）进行血液透析；② 血液制品（白蛋白、凝血因子、免疫球蛋白等）；③ 抗菌药物（磺胺类药物、阿莫西林-克拉维酸、多黏菌素、厄他培南、头孢唑啉、头孢噻肟、头孢吡肟）；④ 细菌菌血症（革兰阴性杆菌）；⑤ 黏膜炎或胃肠黏膜受损；⑥ 手术时应用的纱布或海绵（含葡聚糖成分）；⑦ 抗癌药物 (含葡聚糖如香菇多糖) 。
G试验假阴性因素：包括① 隐球菌和毛霉感染；② 抗真菌药使用。特别需要提醒大家关注的是G试验检测试剂盒的质量问题，国内试剂种类众多，质量良莠不齐，判定标准不一，临床应用价值令人担忧，结果解释更需谨慎。
G试验在临床真菌感染诊断中的价值：
（1）G试验在IFD诊断中有重要的临床诊断意义，尤其在除隐球菌和毛霉外的多种真菌感染，为国内外指南所推荐；
（2）G试验是早期检测方法，先于临床症状4天，早于发热5天，早于呼吸道症状11天，血培养报阳前10天内呈阳性；
（3）目前只认可血清G试验检测，可在1.5-2小时内快速得出检测结果，但目前试剂盒众多，阈值不一，解读时应谨慎；
（4）对于念珠菌血症, G试验是首选检查方法；对于肺孢子菌感染也有很大的价值，但干扰因素较多；
（5）对于是否停止侵袭性念珠菌感染高危患者的经验性抗真菌治疗有重要参考价值。

明日讲解：

血清曲霉特异性IgG抗体和mNGS对真菌感染的诊断作用

讲者：施毅（南京大学医学院附属金陵医院）

整理：孔晓明（江苏省溧阳市人民医院）

本文转发自SIFIC感染科普笔记

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