病史介绍

患者姜**，男，59岁

入院日期：2021-12-08

主诉：

食欲缺乏、乏力20余天，加重伴发热1周，后患者感病情逐渐加重，自觉有发热，未测体温，12月6日患者于***中心医院住院，行CT见双肺多发病变，考虑肺结核并空洞形成，可见双肺感染性病变，查谷草转氨酶378 U/L，测体温最高达39℃，予以抗感染、退热等治疗，因考虑患者患有肺结核、肝功能损伤，为求进一步诊治，今日于我院就诊。

体格检查：

T 36.5℃，P A84次/分钟，BP 122/94 mmHg，血氧饱和度74%，发育正常，营养中等，体形消瘦，神志清晰，自动体位，慢性病容，轮椅推入病房，检查合作。叩诊呈正常清音，双肺呼吸音稍粗，双肺闻及少量散在湿性啰音，无胸膜摩擦音。

前期诊断：

1. 脓毒症；

2. 急性肺栓塞；

3. 继发性肺结核（空洞型）双上中下 涂（+）初治；

4. Ⅰ型呼吸衰竭；

5. 肺部感染；

6. 肝功能不全；

7. 右侧肋骨骨折（陈旧性）；

8. 慢性支气管炎并肺气肿； 

9. 纵隔淋巴结钙化；

10. 心包增厚；

11. 腔隙性脑梗死；

12. 脑白质疏松症； 

13. 脑萎缩；

14. 盆腔少量积液；

15. 病毒性肝炎乙型慢性；

16. 呼吸性碱中毒；

17. 低蛋白血症； 

18. 中毒贫血；

19. 营养不良；

20. 电解质紊乱：低钠低氧血症、低钾血症；

21. 低T3综合征；

22.精 神、行为异常：颅内感染？脓毒症性脑病？碱中毒？酒精性脑病？其他；

23. 右下肢肌间静脉血栓形成？

24.降主动脉血栓？

诊疗经过

为进一步诊治是否存在其他病原体导致的多重感染，患者于2021-12-15送湘雅医检所行肺泡灌洗液病原宏基因二代测序（mNGS）；次日mNGS报告结果显示，除了检出了高关注度的结核分枝杆菌；还检出高关注度的鲍曼不动杆菌，且耐药基因结果显示多重耐药。

患者预后

患者于住院一周后送检了mNGS，结果回报了临床一直考虑的结核分枝杆菌，还检出了需临床重点关注的多重耐药的鲍曼不动杆菌，虽然一直在进行积极的抗感染治疗，终因自身病情复杂，患者于2021-12-20医治无效死亡。

对于多重耐药的鲍曼不动杆菌，于临床治疗十分棘手，加上患者自身的肝功能损伤，无疑是雪上加霜。病原宏基因的二代测序技术可以快速地明确致病菌并提供耐药基因提示，但必须考虑合适的送检时机。对于病情复杂且危急的重症患者，在初期就应考虑送检。这样才可以为临床争取更多的时间去应对复杂感染。

自抗菌药物问世以来，人类与细菌的战争从未停息。当病菌与人类相爱相杀之时，细菌与抗生素此消彼长，便出现了对多种抗生素具有耐药性的细菌，我们称呼为“超级细菌”。

多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行，更是目前我国最重要的“超级细菌”。

 2021年上半年中国CHINET检测数据显示不动杆菌属对黏菌素、多粘菌素B和替加环素敏感性最高。

多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：头孢菌素类（如头孢他啶或头孢吡肟）、碳青霉烯类（如亚胺培南）、β-内酰胺酶抑制剂（如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）、氟喹诺酮类（如环丙沙星）和氨基糖苷类（如阿米卡星）。

斗争原则1：准

流行准确了解

多重耐药鲍曼不动杆菌主要为呼吸道感染，其次为血行感染、伤口感染、泌尿道感染，甚至部分严重者可激发脑膜炎。鲍曼不动杆菌感染危险因素包括：长时间住院、入住监护室、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等。鲍曼不动杆菌感染常见于危重患者，常伴有其他细菌和/或真菌的感染。鲍曼不动杆菌感染患者病死率高。

感染准确诊断

病原菌培养与药敏试验至今仍是临床诊断多重耐药的金标准。根据美国临床标准化委员会CLSI规定，不动杆菌属菌种抗菌药物敏感试验可采用K-B纸片扩散法或MIC法。近年来随着病原宏基因组二代测序技术的临床广泛应用，mNGS除了可以快速明确致病菌，其耐药基因的检测结果也可以给到临床相关提示。

用药准确掌握

根据江南大学附属医院焦贤飚等人发表在《中国老年学杂志》上的“多重耐药鲍曼不动杆菌感染的影响因素及耐药性”的文章显示，多重耐药鲍曼不动杆菌对米诺环素耐药率最低，其次为亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦。但目前多重耐药的困局在于进展快、病死率高；可用药物有限；患者基础疾病多、多药联合药物安全性降低。因此必须结合经验治疗和目标治疗，根据抗菌药物的PK/PD理论制定合理给药方案。

斗争原则2：快

快速诊断和鉴别病原菌

快速落实医嘱，及时总结病情，合理调整用药

斗争原则3：狠

鲍曼抗菌原则通常需用较大剂量，疗程常需较长。国内多使用头孢哌酮/舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染。对于一般感染，舒巴坦的常用剂量不超过4.0 g/d，对 MDRAB感染国外推荐可增加至6.0 g/d，甚至8.0 g/d，分3～4次给药。肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况做适当调整。

总之，随着病原诊断技术的飞速发展、抗菌药物的更新迭代、临床的数据的日益完善，未来机遇与挑战并存。对于“超级细菌”，我们期待将不再束手无策，而将行之有策。

参考资料：

1.陈佰义,何礼贤,胡必杰,等.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识

2. 王明贵译.广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制 ：中国专家共识

3. 焦贤飚,谢樱,陈静锋. 多重耐药鲍曼不动杆菌感染的影响因素及耐药性[J]. 中国老年学杂志,2020,40(15):3281-3284. DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2020.15.048.

来源：湘雅医学检验所