一、急性肺栓塞（PTE）的临床表现

急性PTE临床表现多种多样，均缺乏特异性，容易被忽视或误诊，其严重程度亦有很大差别，从轻者无症状到重者出现血流动力学不稳定，甚或猝死。在PTE的诊断过程中，要注意是否存在DVT，特别是下肢DVT。

二、实验室及其他检查

(一)疑诊相关检查

1．血浆D-二聚体：

D-二聚体对急性PTE的诊断敏感度在92%～100%，对于低度或中度临床可能性患者具有较高的阴性预测价值，若D-二聚体含量<500 μg/L，可基本排除急性PTE。D-二聚体对于诊断PTE的阳性预测价值较低，不能用于确诊。

2．动脉血气分析：

急性PTE常表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差[P_(A-a)O₂]增大。但部分患者的结果可以正常，40%PTE患者动脉血氧饱和度正常，20%PTE患者肺泡-动脉氧分压差正常。

3．血浆肌钙蛋白：

急性PTE并发右心功能不全(RVD)可引起肌钙蛋白升高，水平越高，提示心肌损伤程度越严重。目前认为肌钙蛋白升高提示急性PTE患者预后不良。

4．脑钠肽(BNP)和N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)：

无明确心脏基础疾病者如果BNP或NT-proBNP增高，需考虑PTE可能；同时该指标也可用于评估急性PTE的预后。

5．心电图：

较为多见的表现包括V1～V4的T波改变和ST段异常；部分病例可出现S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ征(即Ⅰ导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置)；其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏，顺钟向转位等。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示PTE具有更大意义。

6．胸部X线片：

PTE患者胸部X线片常有异常表现：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加，肺野局部浸润性阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大征，患侧横膈抬高，少至中量胸腔积液征等。但这些表现均缺乏特异性，仅凭胸部X线片不能确诊或排除PTE。

7．超声心动图：

超声心动图在提示PTE诊断和排除其他心血管疾患方面有重要价值。在少数患者，若超声发现右心系统(包括右心房、右心室及肺动脉)血栓，同时临床表现符合PTE，即可诊断PTE。

(二)确诊相关影像学检查

PTE的确诊检查包括CT肺动脉造影(CTPA)、核素肺通气/灌注(V/Q)显像、磁共振肺动脉造影(MRPA)、肺动脉造影等，DVT确诊影像学检查包括加压静脉超声(CUS)、CT静脉造影(CTV)、核素静脉显像、静脉造影等。

1．CTPA：

CTPA可直观地显示肺动脉内血栓形态、部位及血管堵塞程度，对PTE诊断的敏感性和特异性均较高，且无创、便捷，目前已成为确诊PTE的首选检查方法。CTPA可同时显示肺及肺外的其他胸部病变，具有重要的诊断和鉴别诊断价值。

2．V/Q显像：

V/Q显像是PTE重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况，致使V/Q显像在结果判定上较为复杂，需密切结合临床进行判读。

3．MRPA：

MRPA可以直接显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低灌注区，从而确诊PTE，但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限。

4．肺动脉造影：

选择性肺动脉造影为PTE诊断的"金标准"。其敏感度约为98%，特异度为95%～98%。PTE的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。如缺乏PTE的直接征象，则不能诊断PTE。肺动脉造影是一种有创性检查，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5%，随着CTPA的发展和完善，肺动脉造影已很少用于急性PTE的临床诊断，应严格掌握适应证。

三、危险分层综合评估

PTE危险分层主要基于患者血流动力学状态、心肌损伤标志物及右心室功能等指标进行综合评估，以便于医师对PTE患者病情严重程度进行准确评价，从而采取更加个体化的治疗方案。

1．高危PTE：

以休克和低血压为主要表现，即体循环收缩压<90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，或较基础值下降幅度≥40 mmHg，持续15 min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降。

2．中危PTE：

血流动力学稳定，但存在RVD的影像学证据和(或)心脏生物学标志物升高为中危组。根据病情严重程度，可将中危PTE再分层。中高危：RVD和心脏生物学标志物升高同时存在；中低危：单纯存在RVD或心脏生物学标志物升高。

3．低危PTE：

血流动力学稳定，不存在RVD和心脏生物学标志物升高的PTE。

四、诊断策略

根据临床情况进行临床可能性评估可以提高疑诊PTE的准确性。目前已经研发出多种明确的临床预测评分，最常用的包括简化Wells评分、修订版Geneva评分量表等(表1)。

表1 PTE临床可能性评分表

注：PTE：肺血栓栓塞症；DVT：深静脉血栓形成；a：修订版Geneva评分三分类法：0～1分为低度可能，2～4分为中度可能，≥5分为高度可能。

目前急性PTE的诊断与处理主要基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略。

(一)疑诊

【推荐意见】

1．推荐基于临床经验或应用临床可能性评分(简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表)对急性PTE进行疑诊的临床评估。

2．推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PTE。

3．临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查。

4．临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查。

(二)确诊

【推荐意见】

对于疑诊PTE的患者需要根据血流动力学情况，采取不同的诊断策略(图2，图3)。

注：CTPA：CT肺动脉造影

▲图2 高危肺血栓栓塞症诊断流程

注：CTPA：CT肺动脉造影；V/Q：肺通气/灌注；^a：碘剂过敏、肾功能不全、孕妇

▲图3 非高危肺血栓栓塞症诊断流程

(三)求因

【推荐意见】

1．急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素(如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等)。

2．不存在可逆诱发因素的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等。

3．年龄相对较轻(如年龄<50岁)且无可逆诱发因素的急性PTE患者，建议行易栓症筛查。

4．家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查。

(四)危险分层

【推荐意见】

本指南推荐的危险分层方法见表4。

表4肺血栓栓塞症危险分层

注：a：右心功能不全(RVD)的诊断标准：影像学证据包括超声心动图或CT提示RVD，超声检查符合下述表现：(1)右心室扩张(右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径>1.0或0.9)；(2)右心室游离壁运动幅度减低；(3)三尖瓣反流速度增快；(4)三尖瓣环收缩期位移减低(<17 mm)。CTPA检查符合以下条件也可诊断RVD：四腔心层面发现的右心室扩张(右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径>1.0或0.9)。b：心脏生物学标志物包括心肌损伤标志物(心脏肌钙蛋白T或I)和心衰标志物(BNP、NT-proBNP)；c：影像学和实验室指标两者之一阳性。

来源：节选自《肺血栓栓塞症诊治与预防指南（2018）》作者中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组