复旦大学附属中山医院内窥镜中心 刘祖强 张轶群 周平红

6月2号至5号，2018年美国消化疾病周（DDW）在美国华盛顿举行，此会议为世界消化疾病领域规模最大的会议。作为消化疾病重要的治疗手段，内镜黏膜下剥离（ESD）在本次会议多次讨论。本报特邀在2018 DDW年会上报告的复旦大学附属中山医院内窥镜中心周平红教授团队，分享有关ESD的最新研究进展。

从左到右 时强主治医生、张轶群副主任医师、张晓岑 、张丹枫、刘祖强

ESD技术发展东西方差异原因分析

Emory大学医学院Qiang Cai 教授分析了西方国家ESD的现状，称ESD在西方国家发展缓慢，主要原因包括：病例数量少、学习机会少、学习曲线更长、缺乏完善的团队、缺乏完善的保险报销、不善于使用窄带成像（NBI）、内镜技术不够完善，希望建立更多的大规模手把手培训班、完善报销体系、更新内镜技术（如各种牵引装置）等；另外，Qiang Cai还教授分析了东方ESD的特点，包括更加普及、更高的胃癌发生率、更多的胃镜筛查、手术趋于微创、费用较高、内镜技术和装置先进等。

纽约Winthrop医院Stavros教授做了ESD学习曲线的报告，称尽管ESD治疗消化道早癌和癌前病变在东方国家已经很普及，西方国家发展仍较缓慢，其回顾性研究了460例患者540个病变，发现300例ESD手术后，手术速度、R0切除率能得到明显的提高。

以上研究间接反映出国内目前ESD治疗已趋向成熟，因国内含有更多的病例数量、更多的学习机会、更多的手把手培训班和完善的团队，因此也会更快克服学习曲线的培训阶段。

Zenker’s憩室的内镜治疗

Colorado Denver的Chetan Mittal教授汇报了内镜肌切开治疗Zenker’s憩室的5个单位的多中心研究，认为内镜下肌切开是治疗Zenker’s憩室的有效的方式，且并发症率较低，随着装置的进步，内镜下治疗Zenker’s的技术还会进一步的优化。

该研究共回顾性分析90例患者。平均手术时间54（14-114）分钟，技术成功率97.8%。平均随访时间5.4个月，平均Eckardt评分从术前的3.9下降到术后的0.5。复发14例（15.6%），其中12例（13.3%）再次内镜肌切开，2例（2.2%）外科手术。4例患者（4.4%）发生围手术期并发症，1例穿孔，内镜下夹毕；3例术后造影剂瘘，均保守治疗治愈。7例术中出血保守治疗治愈。

值得注意的是，中山内镜周平红教授团队于2016年就已发表了有关“内镜经黏膜下隧道Zenker’s憩室间脊切开术”的研究，对该技术进行了详细介绍（图）（gastroenterology 2016，151：1071–1074），反映了中山医院内窥镜中心内镜技术在国际内境界的引领地位。

图 内镜经黏膜下隧道Zenker’s憩室间脊切开术

T1a期和T1b期早期食管鳞状细胞癌：

ESD较外科切除并发症率更低，生存和复发率无明显差别

目前外科食管切除仍是治疗早期食管鳞状细胞癌（EESCC）的金标准，然而外科切除并发症率和死亡率较高，术后患者生存质量大大降低。复旦大学附属中山医院内窥镜中心周平红教授团队的一项研究发现，在T1a和T1b期早期食管鳞状细胞癌治疗中， ESD较外科切除并发症率更低，而生存率和复发转移没有差别。未来仍需要有长期随访的前瞻性研究才能找到最佳的治疗方案。张轶群副主任医师在2018 DDW年会上报告了该研究。

研究结果：2016年1月-12月，共322例EESCC患者接受ESD治疗，274例患者接受外科食管切除。与外科切除相比，接受ESD的患者平均年龄更大，男性比例更高，T1a期肿瘤比例更高， T1b期肿瘤比例较少，并且肿瘤直径更大。另外，通过大样本对比，与外科切除相比，接受ESD的患者围手术期死亡率（0.3%对 1.5%， P=0.19）、并发症率（15.5% 对 30.7%， P<0.01）、食管瘘发生率（0.3% 对 16.4%， P<0.01）以及肺部并发症率（0.3%对 3.6%， P<0.01）均更低。

经过21个月的中位随访后，两组患者总体死亡率和复发转移率相似，而ESD患者的肿瘤特异性死亡率要低于外科切除患者（3.4对 7.9， P=0.05）。多因素分析发现肿瘤浸润深度是影响术后死亡率的唯一独立因素。亚组分析提示在T1a-m2，T1a-m3或T1b期患者中，两组在全因死亡率，疾病特异性死亡率或复发/转移率方面没有差异。。进一步应用倾向评分匹配（PSM）研究模型拟合后验证发现，ESD患者相比外科切除并发症率更低（15.7%对 29.9%， P=0.01），两组患者生存和复发率无明显差别。

牙线牵引治疗胃底黏膜固有肌层肿瘤：

手术时间缩短近10分钟

目前内镜下全层切除术（EFTR）技术治疗消化道固有肌层肿瘤已逐步推广，然而胃底黏膜固有肌层肿瘤EFTR治疗仍然存在难度，复旦大学附属中山医院内窥镜中心周平红教授团队的一项研究发现，牙线牵引治疗胃底黏膜固有肌层肿瘤手术时间缩短近10分钟，并且可减少迟发性出血。时强主治医生在2018 DDW年会上报告了该研究。

研究结果：2016年1月-12月，该研究将胃底黏膜固有肌层肿瘤行EFTR的患者随机分为对照组（标准治疗）和牙签牵引组。两组患者性别、年龄、住院时间、术后病理结果无显著区别，而牙线牵引组的手术时间明显短于对照组（10.8对19.0 分钟，P<0.05）。两组患者均未发生穿孔、出血等并发症。牙线牵引治疗有3个优势：①充分暴露肿瘤，利于剥离，充分减少手术时间。②充分暴露血管，凝血更充分，减少迟发性出血。③肿瘤完全剥离后，防止肿瘤掉进腹腔，便于肿瘤取出。