200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
↑↑↑
点我一键到达清单列表
66岁女性患者，咳嗽伴进行性气促2周，持续发热，胸部CT提示两肺多发渗出实变灶，初步诊断社区获得性肺炎，但抗感染治疗效果不佳，症状逐渐加重，氧合指数下降，影像学进展。患者究竟是感染性疾病还是非感染性疾病？治疗方案如何调整？
病情简介
一般情况
患者，女性，66岁，9月11日入院。
主诉
发热、咳嗽伴进行性气促2周余。
现病史
患者于8月25日劳累后出现发热，体温多于晚上7:00—8:00升高，体温最高38.5℃，阵发性咳嗽，夜间较重，咳少量黏痰，不易咳出，伴头胀、疲乏无力、夜间盗汗，活动后稍感胸闷，不伴胸痛、畏寒、寒战、皮疹、恶心、呕吐、腹泻等。
8月29日来我院门诊就诊。查体：血压120/60 mmHg，双下肺可闻及湿啰音。血常规示：WBC 16.5×109/L，NEU% 84.9%，PLT 638×109/L，CRP 94 mg/L。胸部X线片可见左肺下叶、右肺中叶和下叶实变灶（图1）。初步诊断：两肺炎。给予头孢呋辛1.5 g bid静脉滴注、喜炎平注射液5支qd静脉滴注，同时予沐舒坦口服化痰、对乙酰氨基酚退热等药物治疗。治疗3 d后，患者仍有发热，体温波动于37.0～38.5℃，口服对乙酰氨基酚后体温可降至37℃，咳嗽、咳痰、乏力未见明显好转。
图1 患者胸部X线片（8月29日）
8月31日再次门诊，行胸部CT平扫，结果显示：两肺纹理增多，多发斑片状实变影，内见充气支气管影，边界欠清晰。心影大小和形态正常，纵隔内未见明显肿大的淋巴结影，双侧胸膜未见明显增厚，两侧胸腔未见明显积液（图2）。门诊诊断：社区获得性肺炎（CAP）（两肺）。给予头孢呋辛1.5 g bid静脉滴注+左氧氟沙星0.4 g qd静脉滴注。治疗3 d后，仍有发热，T 38.5℃，咳嗽较前有所加重，咳嗽时出现双侧肋弓处疼痛，夜间常咳醒，并于安静状态下出现胸闷、气急，活动后加重。
图2 患者胸部CT（8月31日）
9月4日再次门诊，心率113次/min，SpO2 92%（未吸氧），建议其急诊调整用药。患者当日急诊留观，测血压125/67 mmHg，心率106次/min，SpO2 91%（未吸氧）。给予莫西沙星0.4 g qd、头孢吡肟2.0 g bid，盐酸氨溴索60 mg bid化痰，二羟丙茶碱0.5 g qd平喘，吸氧，对乙酰氨基酚（1片/次，3次/d）降温。治疗6 d后，上述症状未见明显好转。
9月10日急诊诊断：CAP（两肺）。给予莫西沙星0.4 g/d静脉滴注、头孢吡肟4.0 g/d抗感染，盐酸氨溴索120 mg/d化痰，二羟丙茶碱0.5 g/d平喘，地塞米松2.5 mg抗炎退热，吸氧缓解气急，体温降至36.8℃，咳嗽、咳痰、胸闷、气急未见明显好转。
患者自起病以来，精神略差，胃纳可，大、小便如常，睡眠欠佳，饮食未见异常，体重未测。
既往史及其他
平素健康状况一般。
既往史：有高血压病史30年，最高血压170/80 mmHg，服用利血平、非洛地平等药物治疗，血压控制不详。双膝关节疼痛30年，未就诊，服用药物治疗（具体不详）。自诉有颈椎病多年，未予治疗。40年前因子宫肌瘤行子宫次全切除术，术中有输血史。
出生、生长于上海。已退休。否认疫水接触史，否认疫区久居史，否认冶游史。
有吸烟史20年，每日30支。偶有饮酒。
婚育史：已婚，配偶健康状况欠佳，未育。
家族史：父亲已故，死于肝癌；母亲已故。兄弟姐妹：1哥死于肺癌，1哥死于食管癌，1姐1弟体健。
病例特点
老年女性。
发热、咳嗽伴进行性气促2周。
血WBC 16.5×109/L，CRP 94 mg/L。
影像学：两肺多发实变影，内见支气管充气征。
治疗：头孢呋辛、左氧氟沙星、头孢吡肟、莫西沙星。
疗效不佳，仍有发热，且气喘进行性加重。
高血压病史。
吸烟史。
肿瘤家族史。
讨论一： 1. 患者抗感染治疗效果欠佳，是否未覆盖致病菌，还是耐药菌感染？ 2. 是否存在特殊病原体感染？结核？真菌？ 3. 是否考虑非感染性疾病，肺炎型肺癌？淋巴瘤？弥漫性实质性肺疾病（DPLD）？ |
专家讨论
阎锡新教授：
根据患者目前的临床表现和检查结果，我们考虑的诊断是CAP。其次，如果抗菌药物的疗程和覆盖能力均达标，疗效仍欠佳，我们要考虑特殊病原体感染。此外，非感染性疾病也纳入考虑范围。患者影像学特征：病变范围较大，实变为主，无空洞样改变，无胸腔积液，所以不首先考虑非常见的CAP的病原菌，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等革兰氏阴性菌等。结核分枝杆菌导致如此大范围的病变较为少见。真菌尤其是曲霉菌引起肺内多处肺段和肺叶实变，以及一定程度的支气管充气征，此种情况也不多见。所以结核分枝杆菌和真菌感染也不予考虑。肺泡细胞癌可见多发大片实变病灶，但该患者未见大量泡沫样痰，且年龄偏大，有感染症状（发热），肺泡细胞癌患者少见发热，故也不考虑。淋巴瘤患者肺内间质性改变，影像学可见“枯树枝征”，该患者无典型表现，且病程短，不符合淋巴瘤的诊断。对于该患者，我个人考虑机化性肺炎，亚急性起病，伴发热，可有WBC和NEU水平升高，抗感染治疗无效，影像学可见肺内多发实变，可有近端支气管充气征。所以考虑特殊病原体感染和非感染性疾病中的机化性肺炎（OP）。
程璘令教授：
患者为老年女性，有20年吸烟史，可能患有慢阻肺。本次发病症状为发热、咳嗽，双肺多发实变影，其中可见支气管气象，纵隔肺门淋巴结不大，无明显胸腔积液，使用的抗生素基本覆盖了CAP的常见病原体，但疗效欠佳，因此要从多方面进行分析。对于非感染性疾病需要我们重点关注，如肺栓塞、肺梗死、炎症型肺泡癌、淋巴瘤等。从患者目前的资料分析，诊断CAP是首要考虑，但少见病原体感染仍需进行排查。同时也应注意是否存在局部引流因素及全身免疫功能低下等导致抗感染治疗失败。
刘向群教授：
该病例为老年女性，急性/亚急性起病，有呼吸道症状，炎症指标高，胸部CT可见多发实变灶，最初诊断CAP没有疑义。患者基础疾病不多，目前已知仅有高血压病史。就其使用的抗生素而言，理论上可以覆盖大部分CAP的病原体，但疗效不理想，疾病继续进展。如果患者血沉快但PCT不高，就应考虑是否存在其他疾病。在头孢呋辛、莫西沙星、头孢吡肟等抗感染的前提下，患者仍有发热，也应考虑是否存在未覆盖的病原菌及特殊病原体。该患者危险因素不多，影像学表现为多发实变，充气征明显，无胸腔积液，如为细菌感染，其呼吸道症状可能会更重，如咳脓性痰，而该患者痰不多，但影像学病灶多，无胸腔积液，整体表现和消耗状态与细菌感染并不符合。患者无真菌感染的危险因素，而且患者的发病过程也不像结核，如为结核会出现干酪样肺炎表现，且会出现空洞。所以目前分析来看，可以排除耐药菌、结核分枝杆菌和真菌感染。患者影像学表现与整体症状不匹配，影像学表现更重，但临床表现更轻，头孢吡肟和莫西沙星覆盖效果不好，因此考虑存在非感染性疾病可能。我们临床常见的淋巴瘤，也存在多发大片实变影，但淋巴瘤表现多样。该患者肺门淋巴结不大，病程相对较短，所以淋巴瘤不予考虑。另外一种是机化性肺炎（OP）或隐源性机化性肺（COP），急性或亚急性起病，有多发实变灶，临床症状与影像学不是非常匹配，不合并感染的情况下痰不多，CRP和血象升高程度并不匹配。所以我个人认为不能排除OP。另外，后续仍要确认是否存在特殊病原体感染，可通过肺泡灌洗液进行相关检查。综合患者的发病情况、影像学特点和治疗效果，我倾向于非感染性疾病中的OP和COP的可能性更大。
邱忠民教授：
患者有呼吸道症状表现，肺部听诊有湿啰音，影像学可见两肺实变影，炎症指标升高，符合CAP诊断标准。随着病情进展，患者逐渐出现两肺多发实变，有发热表现，血氧饱和度下降，出现低氧血症，有向重症肺炎发展的趋势。经过1周的抗生素治疗，患者病情无明显改善。CAP诊治指南指出，如果抗生素治疗3～5 d无效，称为无反应性肺炎。一般从以下几方面着手：①诊断是否正确。从患者目前的情况来看，CAP的诊断依据较为充分，但目前尚缺乏病原学诊断依据。应完善痰培养、血培养及肺泡灌洗液检查，判断是否有少见病原体或耐药病原体感染的可能，以明确抗生素使用是否恰当。②抗生素使用是否正确。从患者使用的抗生素分析，基本覆盖了革兰阳性的肺炎链球菌、肺炎支原体和衣原体等非典型致病菌以及革兰阴性致病菌，但疗效不理想，考虑是否存在耐药菌（如MRSA），但患者无黄脓痰，影像学也无脓肿表现，仍需要病原学检查进一步确证。对于结核，目前尚无足够的证据支持，患者两上肺无明显病灶，也无明显的支气管播散改变，尽管两肺有湿啰音，虽然不能完全排除，但结核和真菌感染目前不作为重点考虑。③抗生素使用的疗程和剂量是否合适，同时也要注意有无基础疾病，如阻塞性肺病或引流不通畅而影响抗生素的疗效。该患者均无此种情况。鉴于上述，现阶段的主要任务是明确致病菌，关注尚未发现或培养出的以及抗生素没有覆盖的病原体。患者病程较短，我个人认为现阶段考虑非感染性疾病稍微早了一些，最重要的是寻找病原体，另外可以调整抗生素方案，如使用碳青霉烯类药物等，进一步排除感染性疾病，特别是排除之前没有覆盖的或耐药的致病菌引起的重症肺炎的可能。
入院查体
9月11日（入院当天）
生命体征：T 36.8℃，P 108次/min，R 28次/min，BP 125/78 mmHg。
神志清楚，气促，问答切题，口齿清楚，查体合作，体型瘦小。全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点瘀斑，无出血点，全身浅表淋巴结无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉略充盈，气管居中，双侧呼吸运动对称。肺部听诊：左中下肺可闻及明显湿啰音，右下肺可闻及少量湿啰音，双上肺呼吸音较粗。心率108次/min，律齐，杂音未闻及，腹平软，剑突轻压痛，余无压痛与反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征（-），肝区叩击痛阳性，双下肢无浮肿，病理征（-），SpO2 88%（吸氧2 L/min）。
动脉血气分析：PaCO2 33.7 mmHg，PaO2 67.3 mmHg，SaO2 95.6%，实际剩余碱-2.4 mmol/L，HCO3- 20.8 mmol/L，pH 7.416，（吸氧4 L/min）氧合指数182 mmHg。
B型钠尿肽（BNP）：79.70 pg/ml。
肌钙蛋白（TNI）：0.01 ng/ml。
降钙素原（PCT）：0.066 ng/ml。
全血细胞分析：WBC 11.90×109/L，RBC 3.30×1012/L，Hb 102 g/L，NEU% 92.8%，NEU 11.05×109/L，PLT 580×109/L。
心电图结果提示：窦性心动过速。
9月12日
C反应蛋白45.00 mg/L。
类风湿因子<10.1 IU/ml，anti-dsDNA 0.89 IU/ml。
风湿全套：ANCA阴性，ANA均质型1:160，ENA阴性，ACL阴性。
肿瘤指标：糖类抗原125 108.00 U/ml。余阴性。
生化：肌酐42.3 μmol/L，尿素氮3.90 mmol/L，尿酸123.00 μmol/L，总蛋白58.9 g/L，白蛋白26.3 g/L，前白蛋白160.9 MG/L。
结核杆菌DNA<500 IU/ml；痰涂片（结核菌/细菌）：未找到。
梅毒/HIV抗体：阴性。
T细胞亚群（CD3+，CD4+，CD8+）、NK细胞（CD3+CD16+CD56+）检测报告：总T细胞（CD3+）66.89%，Th细胞（CD3+CD4+）46.52%，Ts细胞（CD3+CD8+）18.40%，Th/Ts 2.5，NK细胞（CD3+CD16+CD56+）15.13%。
初步诊断及治疗
初步诊断：CAP（两肺，重症），Ⅰ型呼吸衰竭，低蛋白血症，高血压病。
9月11日入院后予以亚胺培南西司他丁（0.5 g q8h）+左氧氟沙星（0.5 g qd）静脉滴注抗感染，盐酸氨溴索化痰、补充白蛋白、鼻导管吸氧改善氧合等对症支持治疗。
9月13日患者体温不退，最高39℃，停用左氧氟沙星，加用去甲万古霉素0.4 g q8h抗感染治疗。
化验结果
9月16日
动脉血气分析报告：PaCO2 41.8 mmHg，PaO2 59.6 mmHg，SaO2 89.1%，实际剩余碱-0.5 mmol/L，HCO3- 24.1 mmol/L，pH 7.379。（吸氧4.5 L/min）氧合指数153 mmHg（较9月11日下降）。
血清呼吸道病毒九联体检测检验报告：阴性。
痰细菌培养报告：流感嗜血杆菌检测未发现，霉菌生长，干燥奈瑟球菌生长。
霉菌培养报告：白念珠菌生长，氟胞嘧啶敏感，氟康唑敏感，伏立康唑敏感，两性霉素敏感，酮康唑敏感，伊曲康唑敏感，制霉菌素敏感。
血GM试验：0.3。
T-SPOT：阴性。
9月18日
PCT 0.051 ng/ml，ESR 90 mm/h，CRP 70.20 mg/L。
血常规：WBC 15.10×109/L，Hb 106 g/L，NEU% 65.8%，NEU 9.95×109/L，PLT 625×109/L。
霉菌培养：白念珠菌生长。
细菌培养：阴性。
动脉血气分析报告（吸氧6 L/min）：PaCO2 36.2 mmHg，PaO2 43.6 mmHg，SaO2 83.8%，标准HCO3- 26.2 mmol/L，HCO3- 25.6 mmol/L，Na+ 123 mmol/L，K+ 3.6 mmol/L，Cl- 102 mmol/L，pH 7.464，氧合指数97 mmHg（较前进一步下降）。
血电解质：Na+ 129 mmol/L，K+ 3.5mmol/L，Cl- 93 mmol/L。
胸部CT：多叶多段实变，两肺病灶较前扩大，支气管充气征可见（图3）。
图3 患者胸部CT（9月18日）
未完待续，下节继续讨论：
患者体温不降，症状逐渐加重，氧合指数逐渐下降，影像学进展。如何明确病原微生物？选择什么抗生素？如何明确诊断？如何改善氧合？
患者最终考虑是隐源性机化性肺炎（COP），还是继发性机化性肺炎（SOP）？
来源：重症肺言 上海交通大学医学院附属仁济医院呼吸与危重症医学科 查琼芳
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017