本文来自“血液透析并发症的处理”专题策划，由东部战区总医院、国家肾脏疾病临床医学研究中心刘志红院士、蒋松医生组稿。

作者：陆军第71集团军医院肾脏内科  任红旗

自体动静脉内瘘狭窄是最常见的并发症，也是造成内瘘闭塞，最终失去功能最主要的原因。临床上对自体动静脉内瘘狭窄的治疗和预防一直缺乏理想的方法。近年来随着腔内介入方法在临床应用，已取代传统的手术方法，成为治疗内瘘狭窄的首选方法。

1、自体动静脉内瘘狭窄的临床表现

包括内瘘震颤减弱或消失、血管杂音减弱、和（或）内瘘处可触及明显搏动，举臂实验阳性；透析时血流量不足、动脉负压增大，或静脉压增高明显，透析机频繁报警，无法顺利有效透析。

2、好发部位

常见于：①动静脉吻合口静脉端；②肘关节曲侧及周围静脉或分支；③人工血管吻合部静脉端及其邻近静脉；④上臂桡侧皮静脉与锁骨下静脉结合部；⑤反复穿刺部位，常伴有浮肿及静脉压升高。

3、发病机制

自体动静脉内瘘相关血管狭窄的发生机制目前尚不完全明了，也一直是研究的热点及难点。目前认为主要与以下因素有关。

⑴ 血管向外重构：

动静脉内瘘术后，低压的静脉与高压的动脉系统吻合，出现一系列血管事件。首先，无论动脉流入道还是静脉流出道血流量及血流速度都明显增加。其次，迅速增加的血流量导致血管被动扩张，同时使血管内皮细胞释放一氧化氮明显增多，促进血管平滑肌舒张，导致血管扩张。静脉管壁的增厚比动脉更为显著，且以血管中膜增厚为主，以期达到动脉化。

⑵ 血管内膜增生（IH）：

IH组织学特点是具有收缩功能的平滑肌细胞、肌成纤维细胞、成纤维细胞以及巨噬细胞大量积聚，进而导致血管管腔缩小、狭窄和血栓形成，其发生和进展与血管内的病理通路有关，后者包括炎症、尿毒症环境、缺氧、剪切应力等触发一系列细胞因子级联反应和血管重构变化，导致细胞增殖和迁移以及促进凝血与血栓形成，最终发生血管狭窄。

⑶ 慢性肾脏病相关血管病变：

传统危险因素，如高血压、糖尿病、血脂异常、高龄，且慢性。肾脏病本身即为血管病变的独立危险因素。流行病学研究表明，种族、女性、心血管疾病也是动静脉内瘘狭窄、失功的高危因素，甚至也与遗传易感性有关。

4、诊断

⑴ 诊断和评估的基础包括视诊、触诊和听诊

①视诊：使用止血带可以清楚地看到狭窄，也可以检查皮肤颜色和水肿情况；②触诊：狭窄的地方触诊较硬。相邻的静脉随着止血带的使用而扩张，使得更容易确定狭窄的部位和程度。狭窄的近心端，可以相对容易地感觉到震颤，但在狭窄部位的远端，感觉不到震颤而呈博动感；③听诊：听诊时，狭窄部位为高频音，离狭窄部位越远时，呈间歇性杂音，离近时则为连续性杂音。

⑵ 影像学诊断

① 超声：血管超声检查简便、无创、有可重复性，可作为透析通路监测的首选；② 血管造影：数字减影血管造影（DSA）是诊断金标准，是诊断内瘘狭窄程度和部位的最好的方法，并且可以获得血管通路的整体效果。

5、干预指征

① 干预指征：狭窄超过周围正常血管管径50％伴以下情况如：内瘘自然血流量＜500 ml/min；不能满足透析处方所需血流量、血液流出道流量＜180 ml/min；DSA显示吻合口部位、吻合口附近或流经静脉中的狭窄小于2.5 mm；听诊有明显的狭窄声音；透析静脉压升高、穿刺困难；透析充分性下降等。

② 干预方法包括经皮腔内血管成形术(PTA)及外科手术。

6、介入治疗

1994年Castellan等采用经皮腔内血管成型术治疗23例自体动静脉内瘘狭窄，成功率达96％，6个月的首次开通率和再次开通率分别为79％和90％，后逐渐被大家广为接受，在临床上广泛使用，并且已经逐渐取代外科手术，成为动静脉内瘘狭窄的首选处理方法。

（1）操作方法

球囊扩张多在放射监视下(X线透视或者DSA等)进行，扩张球囊在X线下可见两个标记点，可以清楚显示球囊所在位置。在造影剂的配合下可以清楚地显示内瘘血管狭窄的部位及程度，实时、精确地把球囊送到狭窄部位进行扩张，并且在扩张过程中和扩张后实时了解、评估狭窄扩张的程度，评价疗效。

球囊扩张也可以在彩超引导下进行，与放射监视下进行相比，B超引导对操作者及患者都无辐射，疗费用相对经济，且无需造影剂，避免了造影剂对患者的不良影响。同时，可以实时引导及监测经皮穿刺、植入导丝、送人球囊、球囊扩张、内瘘血管术前术后的内径及流量等全部过程，且对手术场地、设备要求相对较低，对基层医院不失为一个良好的选择。但彩超引导下介入治疗只适合于浅表血管，而对于涉及深部血管、中心静脉的内瘘狭窄，放射性治疗是更为合适的选择。

用于治疗动静脉内瘘狭窄的球囊常用内径有3 mm至12 mm各种规格，治疗时一般选用狭窄周围正常血管内瘘1.1倍的球囊。由于多种介入器材需要通过的最小血管鞘为4F，目前该种直径的血管鞘已经成为动静脉内瘘介入治疗最为常用的型号。

（2）治疗效果

目前近端静脉狭窄球囊PTA干预治疗是第一选择；接近动静脉吻合处的狭窄如果导丝可以通过，亦优选PTA；动静脉吻合部位的狭窄可使用精确尺寸的球囊PTA；此外，动脉狭窄也可以考虑使用适当大小的球囊PTA。

采用经皮腔内血管成型技术，对患者几无创伤，尤其是处理后仍能保持患者的血管解剖完整性，因此可反复进行，这为最大限度地利用有限的血管资源提供了保证。另外，可用原内瘘血管即刻进行血液透析，避免了外科处理后有时需中心静脉插管作为过渡进行血液透析。

尽管球囊扩张的技术成功及临床成功的比例均在90％以上，近期效果理想，但是PTA治疗后再狭窄率仍然是高居不下，是个棘手的问题。再发后也可以多次使用球囊扩张取得良好效果，但大部分学者认为，频繁复发的狭窄(如球囊扩张后3个月内复发2次或以上)可以考虑行血管内支架植入术或外科手术重建。

图 内瘘狭窄的PTA治疗（A: 术前造影示近端吻合口狭窄;  B: PTA术后造影提示血管再通）

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