2022年5月3日是第二十四个世界哮喘日，今年哮喘日的主题是“消除差距，实现哮喘的同质化管理”。

值此世界哮喘日之际，《中国医学论坛报》特邀首都医科大学附属北京朝阳医院黄克武教授组稿，从流行病学、诊断及治疗三个方面对支气管哮喘进行全面阐述。

国家呼吸医学中心

中日友好医院 呼吸与危重症医学科

苏楠教授

哮喘是一种慢性气道疾病，临床上一旦确立了哮喘的诊断，尽早开始规律的控制治疗对于取得最佳的疗效至关重要。成人哮喘患者的初始治疗，是根据哮喘患者具体情况选择合适的治疗级别，或选择相对高一级别的治疗方案，以保证初始治疗的起效速度和成功率。

国内外哮喘指南目前推荐所有成年和青少年哮喘患者都应接受包含吸入性激素（ICS）在内的控制治疗，以降低重度急性发作的风险。吸入激素是哮喘的基本治疗，ICS作为每日常规用药，应规律地吸入治疗。哮喘指南推荐，轻度哮喘患者也可以采用“ICS+福莫特罗”的联合制剂按需吸入治疗。

在整个哮喘治疗过程中，患者需要定期就诊，由医生连续对患者进行病情评估、调整治疗方案并观察治疗反应。控制性药物（含有ICS的吸入制剂）在治疗过程中可以根据患者病情进行升级或降级的阶梯式方案选择。当哮喘达到控制并维持至少3个月以上，才可考虑降级治疗，过早降级或者过快降级可能会造成哮喘病情的波动。降级是为了帮助患者找到维持哮喘控制的最低有效的治疗级别，从而减少高剂量药物的副作用。另外，每一名哮喘患者都应该学会按需使用缓解药物（速效支气管舒张剂，如沙丁胺醇气雾剂），作为迅速缓解喘息症状的急救措施。

医生调整哮喘的治疗方案主要是根据症状控制水平和风险因素水平（例如肺功能受损的程度和哮喘急性发作的病史）等，按照哮喘阶梯式治疗方案进行升级或降级的调整，为每一位哮喘患者找到既可以良好控制症状又能减少急性发作风险的治疗方案。多数哮喘患者在规律使用控制药物（含有ICS的吸入制剂）数天后其喘憋或咳嗽症状都可以得到缓解，但完全控制往往需要3~4个月，而重症哮喘和长期没有得到有效治疗的患者通常需要更长的治疗时间，才能达到或接近哮喘控制的状态。为此，哮喘患者需要坚持规范使用控制药物（含有ICS的吸入制剂）治疗才可能实现哮喘的控制。

对于诊断后初始治疗的哮喘患者，在起始治疗后的每2~4周需要复诊，医生根据病情调整治疗方案；以后可以每1~3月随访1次，医生定期指导患者正确掌握药物吸入技术，并督促患者保持治疗依从性，有助于患者哮喘的控制。

当目前的治疗方案不能控制哮喘（有症状持续和/或发生急性发作），医生会给予升级治疗，就是选择更高级别的治疗方案直至哮喘达到控制为止。但是在升级治疗前也需要排除和纠正一些影响哮喘控制的因素，如① 药物吸入方法不正确；② 依从性差；③ 持续暴露于触发因素（如变应原、烟草、空气污染、β受体阻断剂或非甾体类抗炎药不耐受等）；④存在并发症所导致的呼吸道症状并影响了生活质量；⑤ 哮喘诊断错误等。

在规范治疗的情况下，当哮喘症状达到控制并维持至少3个月，并且肺功能恢复正常或维持平稳状态，可以考虑降级治疗。降级的方法也是因人而异，医生会根据患者目前治疗情况、风险因素、个人偏好等因素选择降级方案。但是，如果降级过度或过快，即使症状控制良好的患者也会增加哮喘急性发作的风险。另外，完全停用ICS也可增加哮喘急性发作的风险。为此，医生应根据患者的肺功能、痰嗜酸粒细胞计数或呼出气一氧化氮水平以及过去12个月中急性发作的病史进行谨慎降级，因为每一次降级都可能引起病情的波动，建议在降级治疗时加强病情监测。

哮喘指南建议的药物减量方案是首先减少激素的用量（口服或吸入），再减少使用次数（由每日2次减至每日1次），然后再减去与激素合用的其他控制药物，最后以最低剂量的ICS进行维持治疗。

哮喘急性发作是指患者喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状在短时间内出现或迅速加重，肺功能恶化（或峰值流速值下降），需要给予额外的缓解药物（速效支气管舒张剂）进行治疗的情况。哮喘急性发作的常见诱因有接触变应原、各种理化刺激物或上呼吸道感染等，或者紧张的情绪和精神压力等亦可诱发哮喘加重，部分哮喘发作也可以在无明显诱因的情况下发生。哮喘急性发作多见于那些治疗依从性差、控制不佳的患者，但是，那些即使控制良好的哮喘患者也会有一定比例的人在某种情况下出现急性发作。哮喘病情的波动性和随时可能出现的急性加重正是哮喘的危险所在。只有重视平常的规范治疗（规范使用含有ICS的吸入制剂）才能降低急性发作的风险。

哮喘急性发作的程度轻重不一，病情发展的速度也有不同，可以在数小时或数天内出现，也可在数分钟内就危及生命。值得注意的是，重度哮喘发作也可见于一些轻度哮喘或控制良好的哮喘患者。因此，识别出具有哮喘相关死亡高危因素的患者非常重要，对这些患者加强管理，当出现哮喘急性发作时尽早至医院就诊。有高危因素的患者包括：① 曾经有过气管插管和机械通气濒于致死性哮喘的病史；② 在过去1年中因为哮喘发作而住院或急诊；③ 正在使用或最近刚刚停用口服激素；④ 目前未规范使用吸入激素；⑤ 过分依赖短效支气管舒张剂（SABA）缓解症状，特别是每月使用沙丁胺醇(或等效类似药物)超过1支的患者；⑥ 有心理疾病或社会心理问题的，包括使用镇静剂；⑦ 对哮喘治疗依从性差；⑧ 有食物过敏史的患者。在临床中，需要高度重视这些具有高危因素的哮喘患者，并加强患者的自我管理。

哮喘急性发作治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和改善低氧血症，同时还需要制定长期规范的治疗方案以预防再次的急性发作。

 对于轻-中度哮喘急性发作的患者需要学会自我处理的方法。当出现喘憋加重时，在第1小时内可每20分钟吸入2~4喷速效支气管舒张剂（症状严重时可以吸入4~10喷）快速缓解喘憋症状，随后根据治疗反应调整吸入的次数和剂量。轻度急性发作的可调整为每3~4小时吸入2~4喷，中度急性发作的可以每1~2小时重复吸入6~10喷，直至症状缓解。如果是中-重度哮喘急性发作则需要及时就医，给予更积极有效的治疗措施。

约有6%的哮喘患者即使给予规范治疗和管理仍然控制不佳，临床称之为重度哮喘。重度哮喘患者的急性加重、急诊就医和住院的风险显著增加，死亡风险也增加。对于重度哮喘的治疗措施，首先就是患者的教育和管理，使哮喘患者能够规范治疗定期随诊，提高治疗依从性。第二是去除诱发加重的因素和治疗共患疾病，即发现致敏因素并避免接触；对合并过敏性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流等疾病的患者给予积极治疗，良好控制合并疾病。第三是根据哮喘表型联合生物靶向药物治疗（如抗IgE单克隆抗体、抗IL-5单克隆抗体、抗IL-5R单克隆抗体、抗IL-4R单克隆抗体），或者在增加吸入激素的基础上联合长效支气管舒张剂、长效抗胆碱能药物、白三烯受体调节剂或茶碱等；或者加用小剂量口服激素或大环内酯类类药物治疗；但是，需要监测口服激素的副作用。第四，某些患者可以给予支气管热成形术治疗（需要评估适应证）。

总之，哮喘的一线治疗药物就是吸入激素（或含有ICS的吸入制剂），绝大多数的哮喘患者经过规范治疗、定期随诊和自我管理都能达到良好控制，能像正常人一样生活。

本文转载须授权