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病例简介
患者男性，61岁，主因“右足肿胀7天，破溃流脓3天”入院。
既往史：既往有糖尿病病史2年，有冠心病病史。
诊断：糖尿病足，骨髓炎。
重点信息
1. 本病例局部虽进行切开排脓，但足部仍有脓腔存在，感染较重，且局部血运较差。
2. 局部情况
右足全足红肿至足踝，以足底、足背明显，波动感（±），第5趾坏疽，右足外侧及足背大面积溃烂，皮肤发黑坏疽，范围约8cm×3cm，创面见较多坏死组织、肌腱及筋膜，有较多脓性分泌物，味臭秽。
3. 辅助检查
血常规：白细胞计数20.38×109/L，中性粒细胞百分比85.6%；C反应蛋白159mg/L，降钙素原0.49ng/ml，尿素11.71mmol/L，葡萄糖8.40mmol/L，双下肢彩超：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成，考虑双侧腘动脉远心段不全关闭。双足CT平扫：①右足背及足底软组织肿胀，以足背为著，伴大面积破溃、皮下积气，考虑感染性病变；②双足骨质结构完整。
治疗经过
1. 内科予常规控制感染、改善循环、营养神经、调节代谢治疗，以中药箍围消肿。
2. 治疗5天后，创面面积进一步延伸至右足第2～4趾根部，且边缘出现大片坏疽。考虑脓肿扩散，无保趾可能，即刻行右足软组织切开引流术及第2～5趾截趾术。术中离断第5趾，进一步探查见第2～4跖趾关节腔开放积脓，离断第2～4趾，自足背伸肌腱向近端探查可见皮下筋膜层、伸肌腱及骨间肌坏死液化，予清除坏死组织，用银离子敷料外敷包扎。
3. 术后每日以银离子敷料结合负压引流，间断“蚕食”清创、中药箍围消肿，1个月后坏死组织逐渐脱落，新生肉芽组织自下而上生长。
4. 治疗2个月2周，创面坏死组织完全脱落，新生肉芽组织生长，继续治疗4个月余，创面逐渐缩小，结合点状植皮，治疗5个月后创面完全愈合。
思考
1. 清创力度的把握
本例患者属于感染及缺血并存，且两者均较危重，治疗初期的关键点为清创的力度，根据患者局部脓肿情况及感染指标来看，必须首先使用“鲸吞”治疗，以通畅引流为核心目标，不但要彻底清除直接引起感染的远端坏死足趾，而且需沿足背肌腱打开所有腔隙，将阻碍引流的关节囊、腔及肌腱筋膜全部清除。需要注意的是，此时的“鲸吞”并非将足部所有坏死组织全部清除，对于部分已形成坏疽的皮肤组织，如果不影响引流不可贸然清除，因为皮肤是最耐受缺血的组织，如出现坏疽，证明此处血运相当脆弱，若不慎破坏，则清创到哪里坏疽就会扩散到哪里，从而造成创面面积无谓扩大。
2. “蚕食”清创——先内后外、先松后紧
手术治疗后由于局部缺血，创面内部出现黑色坏死组织，此时不可操之过急而使用“鲸吞”法强行去之，必待血液循环改善后方可进行。局部以银离子敷料控制感染，促进肉芽生长，用箍围中药促进消肿及局部血液循环改善，结合内科改善循环等治疗，创面内坏死组织可被新生肉芽组织向上顶出，此时可用“蚕食”法将坏死组织逐渐去除。在应用“蚕食”法时须遵循先内后外、先松后紧的原则，先从创面中心的疏松坏死组织开始，逐渐向外扩充。清创时应有足够的耐心，一旦血液循环改善，坏死组织会在“蚕食”清创下加速脱落，最终创面床洁净，结合点状植皮可迅速愈合。
来源：人卫助手
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