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作者：常州市第一人民医院 陈睿
普通型胃癌常规病理即可确诊，部分特殊类型胃癌及重要病理学特征等需行免疫组织化学（IHC）等检测。
1) 胃神经内分泌肿瘤：神经元特异性烯醇化酶（NSE）、突触囊泡蛋白（Syn）、嗜铬颗粒蛋白A（CgA）、CD56、广谱细胞角蛋白（CKpan）等指标阳性可协助诊断。
2) 胃肝样腺癌：多类似于肝细胞癌，当胃和肝脏同时出现病灶时鉴别较困难，肝细胞抗原（Hep Par-1）、甲胎蛋白（AFP）、CK19、CDX-2阳性表达提示胃肝样腺癌可能。
3) 遗传性弥漫性胃癌：IHC检测E-cadherin，必要时行CDH1基因突变检测。
4) 癌细胞浸润脉管时，CD31、D2-40常呈阳性。
5) 癌细胞侵犯神经时，神经微丝蛋白（NF）、S100蛋白常呈阳性。
注：Hep Par-1对肝细胞癌诊断有较高特异性和敏感性；CDX-2主要在消化道肿瘤中表达；CD31是血管内皮细胞标记物且特异性较高；D2-40是淋巴管内皮细胞和淋巴管肿瘤标记物，正常血管内皮不表达；NF、S100蛋白存在于神经元等细胞及相应肿瘤中。
Ki-67是目前最常用的细胞增殖活性标记物之一，Ki-67阳性率越高，肿瘤增殖越快，预后较差。
Ki-67阳性率越高，化疗药物敏感性越高。
人表皮生长因子受体2（HER-2）表达检测：
HER2状态可预测晚期胃癌患者对抗HER2治疗疗效及生存获益。2021 中国临床肿瘤学会（CSCO）指南推荐胃腺癌患者均需行IHC检测HER2表达状态（IA类），必要时行原位杂交（ISH）/荧光原位杂交（FISH）检测。IHC评估肿瘤细胞的膜状免疫染色，包括染色的强度、程度及免疫反应性肿瘤细胞的百分比。
2021 CSCO指南推荐拟行免疫检查点抑制剂治疗的胃癌患者，评估微卫星不稳定（MSI）/错配修复缺陷（MMR）状态（IB类）及程序性死亡受体-1（PD-L1）表达状态（2A类）。
(1) MMR蛋白检测
2021 CSCO指南明确需行IHC检测MLH1、PMS2、MSH2、MSH6蛋白表达，其中任一种蛋白表达缺失为错配基因缺陷（dMMR）（相当于MSI-H），4种蛋白表达均阳性为错配基因完整（pMMR）（相当于MSI-L或MSS）。
对于MSI-H且HER2阴性患者，推荐帕博利珠单抗单药二线治疗（2A类证据，II级推荐）。
(2) PD-L1表达状态
IHC是评估肿瘤组织PD-L1表达水平的主要检测方法，2021 CSCO指南定义CPS（Combined Positive Score）=PD-L1染色细胞（包括肿瘤细胞、巨噬细胞与淋巴细胞）的总数/镜下肿瘤细胞总数（×100）（适合进行PD-L1检测标本中的肿瘤细胞必须≥100个）。
PD-L1 CPS≥5、HER2阴性患者，推荐化疗（FOLFOX/XELOX）联合纳武利尤单抗一线治疗（1A类证据，Ⅰ级推荐）。
PD-L1 CPS≥1、HER2阴性患者，推荐帕博利珠单抗单药一线治疗（Ⅲ级推荐）。
推荐纳武利尤单抗单药三线治疗（1A类证据，Ⅰ级推荐）。
PD-L1 CPS≥1，推荐帕博利珠单抗单药三线治疗（1B类证据，Ⅱ级推荐）。
来源：人知肠情
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