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餐后高血糖，随后发生低血糖，警惕这种疾病！

2024-12-18作者：论坛报苌田田资讯

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胰岛素自身免疫综合征（IAS）是一种罕见的以自发性低血糖为主要特点的自身免疫性疾病，以东亚人群发病率更高，如诊治不及时，可因反复发作低血糖或高低血糖波动等引发不良临床结局，甚至危及生命。

近日，《胰岛素自身免疫综合征诊治专家共识（2024版）》正式发布！现整理要点如下，以期促进对IAS的认识与规范诊治。

哪些因素容易诱发IAS？

胰岛素自身免疫综合征（insulin autoimmune syndrome，IAS）是特指在未曾暴露于外源性胰岛素的情况下，由于体内存在高滴度的胰岛素自身抗体（insulin autoantibody，IAA）而导致的高胰岛素血症性低血糖或高低血糖波动的临床综合征。

易感人群

目前报道的IAS患者大多与自身免疫性疾病共存，最常见于Graves病，其他可见于桥本甲状腺炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、慢性肝炎，相对更少见的伴发疾病包括强直性脊柱炎、银屑病，以及多发性骨髓瘤和单克隆丙种球蛋白病等血液系统疾病。

药物是IAS的主要诱因

既往报道约一半的IAS患者在发病前有用药史，以含巯基或含巯基代谢产物的药物最多见（约占90%以上），其中又以甲巯咪唑报道最多，其次是 α‑硫辛酸，其他包括氯吡格雷、硫普罗宁、质子泵抑制剂（如泮托拉唑和奥美拉唑）、卡比马唑、营养补充剂（辅酶Q10 、吡硫醇、谷胱甘肽、蛋氨酸）、抗结核药（如异烟肼）、格列齐特、降压药（卡托普利、肼屈嗪、地尔硫䓬）、洛索洛芬钠、青霉胺、抗生素（如亚胺培南、青霉素G）、α‑干扰素等。

研究表明，巯基可结合并还原连接胰岛素A链和B链的二硫键上的巯基键，使内源性胰岛素更具免疫原性。

此外，病毒感染也是IAS的另一大诱因。

如何快速识别IAS？

IAS的主要临床特征是在未使用降糖药和外源性胰岛素情况下，出现反复发作的无规律的自发性低血糖，伴或不伴高低血糖交替。在疾病的严重程度、持续时间和缓解率等方面临床异质性较大。

低血糖症发作特点

发作时间：IAS患者低血糖可在任何时间发生，发生的时间常常与进餐时间有关，大多在餐后3~5 h，也有患者出现空腹低血糖，甚至不可预测的低血糖发作。

发作频率：IAS低血糖发作频率不定，可为偶尔发作，也可频繁发作，甚至一天数次。同时，也存在罕见的非低血糖型胰岛素自身免疫综合征。

高低血糖交替出现

IAS患者典型的表现是餐后高血糖和随后发生的低血糖。

若行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），OGTT‑2 h血糖往往超过11.1 mmol/L，应注意此时不能诊断糖尿病。

糖化血红蛋白浓度可能会随着低血糖发作的频率及严重程度、血糖水平的波动而变化，因此有些患者的糖化血红蛋白可能正常甚至升高。

IAS的诊断及鉴别诊断

IAS临床诊断标准

存在确证的低血糖症，尤其是无规律性低血糖，或出现高低血糖交替；
生化特点符合内源性高胰岛素血症性低血糖症，且胰岛素水平明显升高（常>100 μU/ml），大部分患者胰岛素/C肽、胰岛素/胰岛素原摩尔比>1；
循环中存在胰岛素‑胰岛素抗体免疫复合物（检测到高效价的 IAA，PEG沉淀试验或凝胶层析分离试验证实）；
未应用过外源性胰岛素。

图1 IAS诊断及鉴别诊断流程图

推荐意见

低血糖症诊断标准：存在交感神经兴奋和（或）中枢神经系统抑制的症状或体征，静脉血浆葡萄糖≤2.8 mmol/L，进食或静脉推注葡萄糖后症状或体征好转。

对于无自发低血糖发作的患者，应考虑进行72 h饥饿试验诱发低血糖。

对于确诊低血糖症的患者，建议测血糖时同步测定胰岛素、C 肽、胰岛素原以及血或尿酮体、血清皮质醇、生长激素等，以协助初步判断低血糖症的病因。

IAS是一种内源性高胰岛素血症性低血糖症，生化检测应符合以下标准：

在血浆静脉葡萄糖≤2.8 mmol/L 时，胰岛素≥3 μU/ml （18 pmol/L），C 肽≥0.6 ng/ml（0.2 nmol/L），胰岛素原≥5 pmol/L，尿酮体阴性或血 β 羟丁酸≤2.7 mmol/L。
若胰岛素≥3 μU/ml（18 pmol/L），但 C肽<0.6 ng/ml（0.2 nmol/L），胰岛素原<5 pmol/L，需要考虑注射外源性胰岛素过量引起的低血糖症（不包括由于注射外源性胰岛素引起的外源性胰岛素抗体综合征）。

IAS患者存在胰岛素明显升高，常超过100 μU/ml，C肽和胰岛素原亦可升高，且大部分患者C肽或胰岛素原与胰岛素升高程度不匹配，即胰岛素与C肽或胰岛素原存在“分离现象”，胰岛素与C肽或胰岛素与胰岛素原的摩尔比>1，但也有部分患者胰岛素与C肽或胰岛素原不存在“分离现象”。

对于怀疑IAS的患者，建议测定IAA。IAA 阳性或阴性患者均建议在有条件的实验室进一步进行聚乙二醇（PEG）沉淀试验和（或）凝胶层析分离试验确定血清中是否存在胰岛素‑胰岛素抗体免疫复合物。

对于怀疑IAS的患者，建议仔细询问用药史（如含巯基类药物）、自身免疫性疾病史、病毒感染史等，同时建议筛查自身抗体、M蛋白、病毒感染指标等检查以协助评估IAS可能的诱因。

THE END

来源：中国医学论坛报今日内分泌整理自《胰岛素自身免疫综合征诊治专家共识（2024版）》

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