病情播报

患儿，男，9岁，主因“纳差伴间断发热1月余”入院。入院1月余，患儿出现食量减少，睡眠增多，不喜运动，就诊于当地医院，住院期间出现发热，体温波动于38℃左右，无寒战、抽搐，无皮疹。外院住院期间完善相关检查提示血常规白细胞计数升高，最高达36.46×10^9 /L，嗜酸细胞比例增高为主，最高达77.6%。G实验：3158.7 pg/ml，外周血二代测序：皮炎外瓶霉，序列数27；上腹部增强CT：肝脏及右中下腹多发异常密度影，腹腔淋巴结增大。回盲部及肝穿刺组织活检提示：多个坏死灶及多核巨细胞内可见可疑菌丝，符合真菌感染。入院后予伊曲康唑、5-氟胞嘧啶、两性霉素B抗真菌治疗，定期复查相关指标。

皮炎外瓶霉

一、概述

1937年，Kano首次从一名日本妇女面颊上的损伤处分离出皮炎外瓶霉。据推测，这种真菌的起源在热带雨林的野生水果和浆果中，并广泛分布于自然环境中，在腐烂的木材、植物和土壤等潮湿环境中尤为常见。在绝大部分和水源有关的室内环境中，如：浴室、厨房水槽、洗碗机等亦可发现此菌，这些环境的共同特点是高温、高湿、高PH值。目前对于皮炎外瓶霉的传播途径了解甚少。

二、微生物学

皮炎外瓶霉在分类学上属于有丝分裂真菌、丝孢纲、丝孢目、暗色孢科、外瓶霉属。外瓶霉属是与临床相关的主要暗色酵母之一，呈高度的形态多样性，大多分离株以酵母形式生长，而后形成菌丝型的外瓶霉无性型。因此，随着培养时间的延长，菌落由初期的湿润黏滑状转为成熟的柔软长毛状。孢子自菌丝的侧支或末端形成的环痕梗以环痕方式产生。有时以缓慢生长的分生组织形态占优势。新分离的菌株在营养缺陷的培养基中生长时，常产生链状排列的孢子，从而形成带有巨大领口状结构的松散或致密的瓶状菌落。临床最常鉴定到的种包括皮炎外瓶霉和甄氏外瓶霉。皮炎外瓶霉的典型形态是瓶梗无领口状结构，即宽而短的瘢痕区。

图1 皮炎外瓶霉菌落

图2 皮炎外瓶霉显微镜下形态学

三、易患因素

皮炎外瓶霉在免疫功能正常人群和免疫功能缺陷人群均有病例报道。囊性纤维化病人呼吸道定植分离率最高可达19%。在免疫功能正常感染者的报道中，以亚裔背景为主，且主要引起中枢神经系统感染。在免疫缺陷感染者的报道中，在全球均有分布，以暗色丝孢霉病为主，相关的免疫缺陷包括：CARD9突变等免疫缺陷，药物治疗、癌症或移植引起的免疫缺陷。皮炎外瓶霉亦可引起院内感染，感染多出现在老年患者服用污染的药物，曾有一家医院，因静脉冲洗液被污染，导致15名血液肿瘤患者发生皮炎外瓶霉血流感染。

四、临床表现

皮炎外瓶霉感染常见的部位是皮肤、中枢神经系统和皮下组织。皮炎外瓶霉感染可分为三种类型：①浅表感染；②皮肤和皮下组织疾病；③全身或局部器官疾病；具备真菌感染易感因素的患者易发生非浅表性感染。眼、肺、淋巴结、指甲、腹膜和内脏实质器官感染较少见。

五、诊断

如何诊断暗色酵母菌感染是常规诊断中的一个挑战。侵袭性真菌感染的诊断延迟和延误治疗都可能会使患者的预后恶化。培养，涂片，ITS（Internal Transcribed Spacer）鉴定是皮炎外瓶霉诊断常用的方法。通过形态学鉴定皮炎外瓶霉的风险在于该真菌生长缓慢，并有细菌过度生长的风险。ITS鉴定是指对ITS序列进行DNA测序，通过将测序得到的ITS序列与已知真菌ITS序列比较，从而获得待测真菌种属信息的一种方法，该方法已被证实可以有效鉴定暗色真菌病，甚至皮炎外瓶霉亚型。

六、治疗      

针对皮炎外瓶霉体外耐药测试，目前既无标准的肉汤微量稀释法、也无经过验证的MIC折点，但已存在大量暗色酵母样真菌的敏感模式的研究。Gao等报道伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑对皮炎外瓶霉有抗菌活性。2010年Nweze和Ezute的研究，便标本中分离到16株皮炎外瓶霉，基本所有菌株对以下药物都是敏感的：两性霉素B(MIC = 0.25~2 μg/ml)，5-氟胞嘧啶（MIC =0.25~1 μg/ml

）， 伊曲康唑（MIC = 0.25~8 μg/ml），氟康唑 (MIC = 8~64 μg/ml) ，伏立康唑(MIC = 0.25~1 μg/ml)。Badali等人检测了临床和环境分离的皮炎外瓶霉对八种抗真菌药物的活性。泊沙康唑的抗真菌活性最高，其MIC₅₀为0.063 ug/ml (CLSI)。    

2014年欧洲临床微生物和感染病学会联合欧洲医学真菌学联合会（ESCMID/ECMM）发表了治疗暗色真菌疾病的临床指南，指南中提到：暗色真菌病目前没有标准化的治疗方法，但伏立康唑、泊沙康唑和伊曲康唑对这类真菌在体外显示出一致的抗真菌活性。口服伊曲康唑被认为是该病的治疗选择之一，因为该药物具有广泛的临床经验。然而，伏立康唑可能是治疗中枢神经系统感染较好的药物，因为它能够在脑脊液中达到良好的水平。泊沙康唑是一种耐受性良好的替代药物，临床经验较少，但在其他抗真菌药物无效后有很好的抢救治疗效果。两性霉素B在某些情况下是有用的替代疗法。联合抗真菌治疗推荐用于不能手术的脑脓肿和免疫功能低下患者的播散性感染。

作者：北京儿童医院感染内科  何鑫、刘冰

本文首发自BCH儿童感染