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作者：四川大学华西医院 李侨

审校：四川大学华西医院 冯沅 

卵圆孔在胎儿时期是必需的心房间的生理性通道，以维持胎儿的循环和器官的氧供。出生后，随着婴儿的自主呼吸，肺部开始承担换气功能，左房的血流量和压力立即增加，房间隔左侧的原发隔紧贴于右侧继发隔上，相互粘连、先临时关闭心房交通，随着时间的推移逐渐融合形成永久性房间隔，则卵圆孔物理关闭。但即使是成人，仍然有1/4~1/3的人，其卵圆孔并没有物理关闭，存在一定的分流，可以是左向右分流，也可以在心房压力变化时产生右向左分流。如果被证实，就可以诊断卵圆孔未闭（PFO）。

卵圆孔未闭通常不引起症状，也没有明显的异常体征，多数人都是在体检时无意发现。

多数情况下，卵圆孔未闭无明显临床意义，由于卵圆孔未闭的终生风险很低，现有指南并不推荐常规筛查卵圆孔未闭，仅对存在隐源性卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)、反常栓塞病史的患者进行诊断性筛查，可使用经食管超声心动图和经胸超声心动图声学造影检查。其中经食管超声心动图是诊断卵圆孔未闭的金标准，同时可以帮助明确卵圆孔未闭的解剖特点；而经胸超声心动图声学造影可以帮助判断右向左分流（RLS）来源和分级程度。

经食管超声心动图检查可将卵圆孔未闭分为简单型和复杂型：

1）简单型：长度短（<8 mm）、无房间隔瘤、无过长的下腔静脉瓣或希阿里氏网、无肥厚的继发间隔（≤6 mm）及不合并房间隔缺损

2）复杂型：不满足简单型条件的。

经胸超声心动图声学造影可判断RLS来源和分级程度，一般选择心尖四腔心切面，分别在静息状态及Valsalva动作后静脉注射激活生理盐水，通过观察左心腔微泡显影的出现时间，来判断来源。显影时间在3~5个心动周期内的RLS多来源于卵圆孔未闭，超过5个心动周期多考虑为肺动静脉畸形通道。通过观察左心腔微泡显影的多少，来判断RLS的级别：

 0级: 左心腔内没有微泡，无RLS;

Ⅰ级: 左心腔内1~10个微泡/帧，为少量RLS;

Ⅱ级: 左心腔内11~30个微泡/帧，为中量RLS;

Ⅲ级: 左心腔内可见>30个微泡/帧或充满微泡，心腔浑浊，为大量RLS。

需要注意的是，在行超声声学造影及经颅多普勒发泡实验时，由于作为超声造影剂静脉注射使用的激活生理盐水通常由生理盐水、空气、自体血液组成的混合液，通过手震微气泡来达到检查目的，是存在气体栓塞、细菌感染、血栓栓塞等操作风险的。

随着影像学技术的发展，极少数病例在卵圆孔未闭处发现了骑跨血栓，这为部分存在卵圆孔未闭的人群发生隐源性卒中找到了依据。一些临床观察研究也证实卵圆孔封堵术或药物治疗对降低脑血管事件有一定帮助，但是如何判断卵圆孔未闭和隐源性卒中的相关性强度，以及如何筛选出有必要对卵圆孔未闭进行医疗干预的患者，是临床规范诊治的难点与重点。

一项纳入12项研究共3674例隐源性卒中患者的反常栓塞风险（RoPE）研究，建立了判断PFO与隐源性卒中关联度的相对量化的评分系统，可供临床参考，RoPE评分见下面表1。

表1 RoPE（反常栓塞风险）评分

注：0~3分：几乎不考虑PFO为病因；4~6分：可能与PFO相关（38%~62%）；≥7分：考虑PFO相关（72%~88%）。

*皮质梗死：脑梗死在影像学表现上仅累积大脑皮层，无皮层下或深部脑组织梗死

从上表可以看出，即使是排除了绝大多数和血栓栓塞或重要器官梗死相关的危险因素，仍无法100%确定PFO在隐源性卒中是否扮演了血栓通道或血栓来源的角色，因此PFO相关的隐源性卒中、TIA、反常栓塞的临床判定是一个极为严格的排他性诊断。

同样基于卵圆孔未闭很低的终生风险，且欠缺针对卵圆孔未闭的治疗对预防首次卒中作用的证据，以及考虑抗栓治疗和侵入性操作的相关风险，现有研究及相关指南均不推荐按一级预防对卵圆孔未闭进行封堵治疗。

2014年美国指南推荐对于有隐源性卒中病史的PFO，推荐使用抗血小板药物治疗（I，B）；如果有静脉血栓来源的证据，推荐抗凝治疗（I，A）；只针对有深静脉血栓复发高风险的患者考虑可以采用介入封堵的方式关闭PFO（Ⅱb，C）。

自2017年开始，一系列有关卵圆孔未闭的二级预防研究结果不断涌现。Gore REDUCE研究、CLOSE研究、RESPECT延长随访研究、DEFENSE研究均证实，对通过更加严格的流程筛选出的隐源性卒中合并PFO的患者，进行PFO关闭治疗的确能降低再发卒中的风险，但在安全性方面，器械和操作相关并发症的发生率，新发房颤/房扑及新发肺栓塞的比率明显更高。基于这些研究的结果，2020年美国指南进行了更新，建议临床医生需要和患者充分讨论PFO封堵的潜在益处（5年绝对复发性卒中风险降低3.4％）和风险（围手术期并发症发生率为3.9％，非围手术期心房颤动的绝对发生率每年增加0.33％），并仅建议对年龄＜60岁合并血栓栓塞性脑梗死的患者，且无其他可证实的已知原因的脑梗死时，行PFO封堵术（B级证据）。由此可以看出，在现有临床研究证据的基础上，美国指南对卵圆孔未闭的关闭治疗依然是持十分谨慎态度的，主要的原因是临床明确卵圆孔未闭和临床事件的关系十分困难，即使严格筛选患者，器械和操作安全性问题以及发生心房颤动、心脏压塞、血栓栓塞等并发症的风险，又降低了患者的净获益。

2019年，欧洲8个国家的科学协会联合撰写的跨学科论文，通过回顾现有证据，对PFO患者的诊疗决策拟定了指导原则和总结性意见，形成了“2019年欧洲意见书”，主要意见如下：

1）强调对隐源性栓塞合并PFO的患者需要进行个体化和流程严格的评估（见图1）。

2）总结了与隐源性栓塞高关联性PFO的特点包括：a. 有房间隔瘤；b. 房间隔活动度大；c. 中重度RLS；d. 同期出现肺栓塞和深静脉血栓。

3）总结了不明原因栓塞高复发的主要危险因素包括：a.房间隔瘤；b.凝血功能紊乱。

4）PFO介入封堵的合理性：需要精心筛选18~65岁的患者开展PFO的介入封堵，包括：a.确认存在隐源性的卒中、TIA或全身性栓塞；b.根据临床解剖和影像学特征评估PFO相关可能性很大；c.使用抗栓药物治疗期间发生的隐源性卒中、TIA或全身性栓塞的患者。

可见，欧洲的多学科专家意见同样持非常谨慎的态度来对待PFO的介入封堵，并通过细化筛选与隐源性栓塞高关联性的PFO、明确不明原因栓塞高复发的危险因素，来进一步强调患者的个体化评估和严格规范PFO的介入封堵治疗。

图1 体循环栓塞的二级预防评估（根据2019年欧洲意见书翻译制作）。PFO，卵圆孔未闭；MDT，多学科团队；DVT，深静脉血栓；PE，肺栓塞；TIA，短暂性脑缺血发作；RoPE，反常栓塞危险因素

有关PFO介入封堵是否有助于缓解偏头痛，亦有多项研究和系统回顾证实，与药物治疗相比，PFO介入封堵不能有效改善偏头痛。三项有关偏头痛合并PFO的重要RCT研究（MIST研究，PRIMA研究和PREMIUM研究）均为阴性结果，尤其是2017年发布的PREMIUM研究结果显示，PFO介入封堵组和假手术组患者的偏头痛缓解情况并无统计学差异，不支持PFO介入封堵用于治疗偏头痛。因此，2021年，结合对偏头痛合并PFO的现有研究结论，欧洲的多学科专家又形成了“2021年欧洲意见书”，针对PFO合并偏头痛的情况，建议：1）常规治疗为主；2）仅在临床研究中或对有先兆的偏头痛进行同情性关闭PFO治疗；3）不应将PFO关闭治疗作为偏头痛的常规治疗策略。2023年《中国偏头痛诊断与治疗指南》基于上述RCT研究的阴性结果以及卵圆孔介入封堵术可出现诸如心房颤动、卒中、心脏压塞等严重并发症，不推荐介入封堵PFO治疗偏头痛。

“2021年欧洲意见书”还对减压病和动脉脱氧综合征合并PFO的规范诊疗提出了建议。

1）减压病（DCS）：是一种由气体栓子滞留在血管和组织中引发的复杂病症，可导致从轻度到重度的各种急性临床情况，并可能致残或死亡。当一个人从高压区移动到低压区时会发生DCS，例如在高海拔地区快速上升或从深处快速上升（压缩空气工作或潜水）。意见书建议只针对不能通过行为或技术改善来预防出现DCS的高危特殊职业（如潜水、航空航天）筛查PFO，且在强调缺乏证据的前提下，通过医患共同决策考虑封堵PFO。

2）动脉脱氧综合征：动脉低氧血症是指血液中氧气含量的减少（SaO₂或SpO₂<90%或PaO₂<60 mmHg），伴有或不伴有发绀。其主要症状是劳累和（或）休息时的呼吸困难。仅建议通过多学科评估、心导管检查等明确PFO在低氧血症中扮演了主要角色，且在强调缺乏证据的前提下，通过医患共同决策考虑封堵PFO。

综上所述，近10余年的多项重要RCT研究证据和近10年的欧美指南、多学科意见、中国指南更新显示，对卵圆孔介入封堵的实施是持十分谨慎态度的，并明确表达了不推荐对卵圆孔未闭进行一级筛查的观点，同时，对偶然筛查出的卵圆孔未闭也不推荐预防性治疗，偏头痛合并卵圆孔未闭不推荐封堵治疗，应该仅针对合并隐源性卒中、TIA和反常栓塞的患者作为排他性诊断进行必要的筛查诊断，并且仅对其中与卵圆孔未闭相关可能性高或复发危险高的患者进行严格评估、筛选及与患者进行客观仔细地讨论和沟通后，再谨慎仔细地实施介入封堵PFO的治疗。

思考题

1、PFO与隐源性卒中关联度相对量化的评分系统来源于下列哪项研究：（单选）

A. CLOSE研究；B.RESPECT研究；C.GORE REDUCE研究；D.RoPE研究；E.DEFENSE研究

2、一65岁男性患者体检行经胸超声心动图筛查发现卵圆孔未闭，患者既往无慢性疾病、神经系统疾病史。该患者下一步的诊疗不应该包括（多选）：

A.向患者科普卵圆孔未闭的相关知识，告知其卵圆孔未闭并不等同于疾病，目前无需特殊治疗

B.安排经胸超声声学造影和经食管超声心动图

C.使用阿司匹林抗血小板治疗

D.使用新型口服抗凝药物抗凝治疗

E.建议行PFO介入封堵术

3、一30岁女性患者，因头痛就诊，筛查TCD发泡实验阳性，初步考虑诊断为偏头痛，暂未服用治疗偏头痛的药物，既往无其他慢性病史。该患者下一步诊疗应该首选：（单选）

A.安排经食管超声心动图检查

B.安排经胸超声心动图及超声声学造影

C.安排经皮卵圆孔封堵术

D.神经内科就诊，明确偏头痛诊断并首先使用药物治疗

E.使用抗凝药物

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李侨

四川大学华西医院心脏内科副主任医师，毕业于四川大学临床医学院，2013年获得内科学（心血管方向）博士专业学位，同年留院工作至今。擅长心脏内科常见疾病的诊治，目前从事先天性心脏病、结构性心脏病及心脏瓣膜病的诊治及介入诊疗工作。四川省人力资源及社会保障厅专家服务团专家。作为负责人承担省科技厅科普项目一项，作为负责人承担省卫健委普及应用项目一项，作为主要研究者参与多项国家自然科学基金研究及省科技厅项目研究，发表多篇SCI及核心期刊论文。

冯沅

主任医师，博士研究生导师，四川大学华西医院心脏内科先心病亚专业组长，一级专家。中华医学会心血管病分会结构性心脏病学组委员；中国医师协会结构性心脏病学组委员；四川省心脏瓣膜联盟副主任委员；亚洲心脏瓣膜病学会中国分会心脏瓣膜病介入治疗技术学术委员会常委。2019年四川省科技进步奖一等奖获得者。