江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）

慢淋之家团队

初治慢性淋巴细胞白血病（CLL）患者治疗之前，应进行严格的病史采集（尤其注意是否存在盗汗、发热、体重减轻、乏力等B症状）、查体（包括淋巴结、咽淋巴环和肝脾大小）、体能状态和疾病累积评分表（CIRS）评估。

应对血常规、网织红细胞计数、生化（包括乳酸脱氢酶、胆红素、肝肾功能）、免疫球蛋白、免疫固定电泳、直接Coombs试验、β₂微球蛋白、病毒学指标（HBV、HCV、HIV、EBV及CMV）、心电图、二维超声心动图等进行检查。如果HBV阳性，应考虑检测戊肝。所有HBV核心抗体阳性的患者均应进行乙肝预防。

对于颈、胸、腹、盆腔增强 CT检查各指南的推荐程度不一，中国CSCO指南及FILO指南建议所有CLL患者治疗前行全身CT以评估病情，IWCLL、ESMO 指南建议仅临床试验中的患者行CT评估。

但部分患者外周淋巴结病变小但腹腔有大包块，因此仍建议在有条件的情况下，治疗前进行颈、胸、腹、盆腔增强 CT检查。在怀疑Richter转化时，可考虑进行PET-CT检查。

有治疗指征的CLL患者在治疗前需要进行系统的预后分层。

必需的项目包括：CpG寡核苷酸+白细胞介素2刺激的染色体核型分析与间期FISH检查、基因突变检查、流式细胞术CD49d等。必要的FISH检测项目包括del(17p)、del(11q)、del(13q)与+12。

伴有del(17p)的患者预后最差，而伴有单纯del(13q)的患者预后最佳（但如缺失率>80%，预后也不佳）。

具有复杂核型（≥3种染色体克隆性异常），尤其是存在≥5种染色体克隆性异常的高度复杂核型的CLL患者预后差，即使接受新药如BTK抑制剂、BCL2抑制剂的患者，复杂核型同样具有不良的预后意义。

基因突变方面，至少应行检测 TP53和免疫球蛋白重链可变区（immunoglobulin variable heavy chain，IGHV）等基因的检查，SF3B1、NOTCH1、BIRC3等基因突变和TP53亚克隆突变可能有预后意义，故有条件单位，建议二代测序检测基因突变。

IGHV基因突变状态不随病程改变，是CLL患者一个可靠的预后因素。

CLL同型模式#2亚群的使用患者预后差，且独立于IGHV突变状态（#2亚群患者往往IGHV基因有突变且使用IGHV3-21基因）。

在免疫表型方面，ZAP-70和CD38在CLL细胞上的表达水平与IGHV基因无突变相关，因此被认为是不良预后因素。

CD38和ZAP70是IGHV突变状态的替代指标，进行了IGHV突变状态检测后，这两项的意义不再重要。CD49d为整合素异构体α₄β₁的亚单位，CD49d表达的CLL临床侵袭性较高，生存期显著缩短，是目前为止预后意义最强的预后指标之一。

此外，治疗前建议行骨髓涂片、骨髓活检及免疫组化等骨髓检查，作为治疗反应的基线参数并帮助鉴别不明原因血细胞减少。

各个分期的CLL患者均有感染风险，将近有三分之一患者的死亡与感染相关。CLL治疗启动前可考虑接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗、流感嗜血杆菌疫苗。但不建议接种减毒活疫苗。

CLL患者社区获得性感染风险很高，主要是呼吸道、泌尿道和皮肤的细菌性感染，常见的病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌和大肠杆菌。

此外，对于反复感染且IgG低于4g/L，需进行静脉注射丙种球蛋白（IVIG）使IgG≥6g/L减少细菌感染风险。

由于靶向药物的广泛使用，CLL治疗开始前需对患者的出血、房颤等常见不良事件的风险进行评估，并筛查是否存在相互作用的合并用药。

尤其针对同时使用抗血小板药物、维生素K拮抗剂、糖皮质激素的患者或者有心力衰竭、房颤、高血压、血小板＜30×10⁹/L、既往曾有侵袭性真菌感染等合并症的患者，严格评估是否存在靶向药物治疗禁忌。

此外，对于使用BCL2抑制剂的患者，需进行肿瘤溶解综合征的危险度评估：