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1.两个案例
案例一
男性支气管扩张合并感染患者，住院过程中出现大咯血，随后接受支气管动脉栓塞术以及静脉滴注垂体后叶素治疗。患者病程中逐渐出现神情淡漠、肌张力高、抽搐反复发作等，反复辗转多家医院，最终诊断为桥脑髓鞘中央溶解症、缺血缺氧性脑病、支气管炎等。
在该病例中，垂体后叶素治疗咯血，效果尚可，用药约5天后患者咳血明显减少，予停药，且患者在停药后无再发咯血。
但垂体后叶素大剂量使用，超过了《临床诊疗指南结核病分册》规范的该药日总量为30 U的要求；同时，垂体后叶素不宜滴速过快，《内科学》（第八版）规范的该药滴速为0.1 U/kg·h。垂体后叶素使用后可发生稀释性低钠血症后，应当严密监测电解质。垂体后叶素应当联合用药，以提高安全性。
案件二
男性患者因咯血入院，胸部CT示双肺散在大量片状高密度影及云絮样密度影、边界不清、密度不均。入院血钠142 mmol/L，患者接受了垂体后叶素6 U静脉推注+48 U持续泵入。患者病程中出现稀便、腹部不适。电解质中，血钠降低（104 mmol/L），反复补钠，血钠上升不佳，随后停用垂体后叶素。患者逐步出现意识障碍，磁共振显示：双侧额、颞、顶叶脑回肿胀、豆状核、尾状核形态稍显增大，T2WI序列信号增高，FLAIR序列呈稍高信号，DWI序列呈稍高信号，以双侧基底节核团及颠枕叶交界区脑回明显，幕上脑沟变浅。考虑存在急性渗透性脱髓鞘综合征、继发性肺结核并肺出血、继发性癫痫、肺部感染等。
急性渗透性脱髓鞘综合征
急性渗透性脱髓鞘综合征表现为脑桥中央髓鞘溶解症或(和)脑桥外髓鞘溶解症。在急性低钠血症时细胞水肿，钠 、钾、氯等无机离子从脑细胞内转移到细胞外间隙减轻水肿，当渗透压恢复时，这些无机离子便迅速再转移至细胞内。而在慢性低钠血症时，不仅有无机离子的缺失，同时丙氨酸、谷氨酸、牛磺酸、甘氨酸及肌醇等有机物也发生了改变，在快速纠正低钠血症时细胞内电解质很快恢复正常，但丢失的有机物却无法很快纠正(一般需 5~7d) ，导致细胞受损和髓鞘脱失。与此同时，血管内皮细胞发生渗透性损伤，导致血管性水肿进一步加重了神经髓鞘的损害。
2.一些理解
血管升压素受体，分为V1受体和V2受体，激动之后可以促使血管收缩。有论文指出，休克患者中，各血管活性药物的使用情况见下表。
由上表可见，血管升压素的剂量为0.02~0.04 U/min（1.2~2.4 U/h），如果24 U配成50 ml，走速为2.5~5.0 ml/h。
另外一篇论文中，血管加压药物的使用见下。
由此可见，血管加压药物的剂量也不大，为0.03 U/min，在第一篇论文推荐范围之内。
垂体后叶素不同于血管升压素，是提取物，内含有催产素和加压素。天津生物化学公司生产的垂体后叶素说明书中指出，垂体后叶素对平滑肌有强烈收缩作用，尤其是对血管以及子宫作用强烈，对肠道及膀胱，也能增加其收缩。使用方法包括：肌肉注射、皮下注射、静脉滴注。适应证为肺、支气管出血、消化道出血（呕血、便血），并适用于催产、产后收缩子宫、止血；也适用于尿崩症中减少尿量。儿童和老年应用要慎重。禁忌证包括过敏、心肌炎、血管硬化、剖宫产史、中重度肾功能不全。并提醒，高血压、冠心病、脑血管疾病使用慎重。
垂体后叶素使用方法
天津生物化学公司
说明书
引产或催产静脉滴注：
1.—次2.5~5单位，用氯化钠注射液稀释至每1 ml中含有0.01单位。静滴开始时每分钟不超过0.001~0.002单位，每15~30分钟增加0.001~0.002单位，至达到宫缩与正常分娩期。最快每分钟不超过0.02单位，通常为每分钟0.002~0.005单位。
2.控制产后出血每分钟静滴0.02~0.04单位，胎盘排出后可肌内注射5~10单位。呼吸道或消化道出血一次6~12单位。产后子宫出血: 一次3~6单位。
《成人支气管扩张症诊疗专家共识》中，推荐垂体后叶素为大咯血的首选药物，使用方法为：5~10U加5%葡萄糖注射液20~40ml，稀释后缓慢静脉注射（15 min），继以10~20 U加生理盐水或5%葡萄糖注射液500ml稀释后静脉滴注（0.1 U/kg·h），出血停止后再继续使用2~3天以巩固疗效。支气管扩张伴有冠心病、高血压、肺心病、心力衰竭以及孕妇忌用。
垂体后叶素影响脑组织的机制如下：缩血管作用导致脑血管痉挛；脑钠排出增多引起严重低钠血症；电解质控制不佳，导致脱髓鞘病变。在使用垂体后叶素的时候，可联用硝酸甘油，以达到更有效的止血及预防副作用。一旦出现一些副反应，应当尽早停用。
由上述分析可见，中国版本（内科学及指南）中对于垂体后叶素的使用推荐速度不应当超过0.1 U/kg·h，日总量不超过30 U；而国外的版本提示的滴注速度为0.02~0.04 U/min。中国药企的说明书则综合了国内外使用剂量。但无论是国内还是国外，静脉滴注都强调不宜过大剂量。
本文首发于慢慢学重症 作者徐州市中心医院 李祥全
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