一位32岁女性，因“头痛40余天”入院，表现为持续性枕部头痛，伴恶心，首诊头颅CT、脑电图均正常，服用止痛药效果不佳，合并眩晕，40天后复诊查头颅核磁显示左侧横窦血栓形成（下图），考虑到存在加重风险，病房当天下午就收住院。入院后急查头颅CT显示左侧枕部硬膜下出血、少量硬膜下腔出血，出血不是很重。

那么，患者头痛就算诊断明白了，属于“脑静脉窦血栓形成”所致，可能存在高颅压，管床医生将抗凝药、脱水剂甘露醇降颅压悉数用上，嘱多卧床休息，放松心态，治疗、关怀都算到位。

对于我们来说，静脉窦血栓不是少见病，没有激起心中一丝涟漪。患者没有出现癫痫、意识改变等症状，注意观察病情变化即可，过几天复查影像看看出血吸收情况。

再就是按部就班，完善相关检查，评估一下发生血栓的病因。管床医生病史询问也很细心，外伤也问过了，患者仔细想来，头痛发生前，曾伸头向车窗外，不慎启动关窗键，头部被挤压过。但患者强调，挤压很轻！

脑静脉窦血栓，其实是神经科急危重症，多见于老年人和产褥期女性。病因通常包括感染性和非感染性。

患者没有发热，没有鼻窦部、耳部疼痛症状，也没有鼻窦炎、中耳炎等病史，不支持感染性。

那就要考虑非感染性因素，最常见的属于高凝状态，其中女性患者多见于妊娠和服用避孕药，这两个因素患者都没有；其次，见于肿瘤性、免疫性、血液病、遗传性易栓症等，需要排查一番。还有其他因素，比如脱水、恶液质等，这些患者都没有。

很快检验结果就出来，常规、生化、肿瘤指标、凝血、甲功、自身抗体、血管炎抗体、心磷脂抗体、易栓症等均正常，心超、下肢静脉彩超等检查均正常。

静脉窦血栓形成，导致脑静脉回流受阻，颅压增高引发头痛。证据链确凿：外伤-静脉窦血栓-高颅压-头痛。继续输液，坐等药物起效！连续几天查房，患者头痛有所缓解，一片向好！

不出意外的话，意外就出现了！第五天早上查房，患者诉头痛，起身活动后显著，那就是体位性的！考虑是脱水剂太强，将甘露醇每天三次减量为每天2次，到了下午患者仍有体位性头痛，索性全部停掉，再输液补充生理盐水，继续观察一天。次日患者仍诉上厕所后头痛，马上安排腰椎穿刺，脑脊液压力75mmH₂O，果然是低颅压！脑脊液常规正常，生化蛋白略升高。

大大的疑惑，四五天甘露醇脱水降颅压治疗，就能将脑静脉窦血栓形成导致高颅压降到低颅压？难以置信！

突然，似有顿悟，固有思维一直是考虑静脉窦血栓导致高颅压或低颅压，为什么不能是低颅压导致的静脉窦血栓呢？赶紧查看文献，果然有此报道！低颅压不仅可以导致静脉窦血栓，还可以导致硬膜下出血等。患者前几日头痛好转，不是因为使用甘露醇，而是拜卧床休息所赐，让颅压休养生息才有所好转。

目前低颅压导致静脉窦血栓机制仍不明确，文献显示可能有三：1.Monro-Kellie学说，即在颅内和硬脊膜下腔等封闭的腔室内，一种成分丧失需通过另一种成分增加来代偿，低颅压患者由于脑脊液丢失而发生代偿性静脉重影，继而硬膜窦内血栓形成；2.脑脊液浮力异常学说，即脑脊液浮力丧失，导致颅内组织结构下垂，牵拉脑静脉和静脉窦使静脉血流动力学发生紊乱甚至停滞；3.脑脊液血成分异常学说，脑脊液生成减少，使得脑静脉窦对脑脊液吸收随之下降，导致静脉血黏度增加、血栓形成。

接下来，就要查一查患者低颅压原因。脑脊液压力下降，通常来说是脑脊液漏出所致。患者头颅增强核磁未见明显漏出，全脊髓增强核磁未见明显异常。

随即，我们进行鞘内注射钆造影剂（脑脊液压力55mmH₂O）的全脊髓核磁检查，T1序列显示胸11-腰5水平硬脊膜下腔异常信号（绿箭头，下图），造影剂进入硬脊膜外腔（黄箭头，下图），提示脑脊液漏出，漏口可能位于胸11水平。此处硬膜下腔T1低信号，究竟是什么，我没有搞清楚。

因为患者正在服用抗凝药物，没有采用硬膜外血贴治疗。激素治疗仍存在争议，没有使用。继续静脉补液、绝对卧床，症状有所缓解出院。

这是2022年6月一个病例。记录的意义在于，它可以丰富我们对静脉窦血栓形成的病因认识，有种顿悟的感觉。从中文报道来看，低颅压导致的静脉窦血栓形成或者硬膜下出血，误诊或者延迟诊断发生率较高，值得关注。

本文转自：小流江河