两种途径活检的阳性率一直是学界关注的热点。Vis等利用40例前列腺癌根治术后标本，在体外模拟经直肠和经会阴途径活检，证实经会阴途径阳性率（82.5%）高于经直肠途径（72.5%）。Emiliozzi等对107例患者同时行TRUS引导下的经会阴6点活检和经直肠6点活检，发现经会阴途径阳性率（38%）高于经直肠途径（32%）。这些结果提示经会阴途径活检在准确性上有优势。也有学者得到不同结论：Abdollah等回顾性比较了332例经直肠途径和140例经会阴途径的活检结果，发现两者阳性率差异无统计学意义（31.4%比25.7%）。以上研究结果表明，经会阴途径的阳性率不低于经直肠途径。

对于初次经直肠途径活检阴性的患者，部分需要行再次活检，可以选择经会阴或经直肠途径，此时经会阴途径的优势更为明显。Djavan等对1 051例前列腺特异抗原（prostate specific antigen，PSA）为4～10 μg/L、经直肠途径活检阴性的患者，分别行1～4次的经直肠途径8针重复活检，阳性率分别为22%、10%、5%及4%；这些再次行经直肠途径活检阳性者主要为前列腺体积偏小者，且Gleason评分偏低、临床分期早，有很大一部分为无临床意义肿瘤。而再次活检若选择经会阴途径，则结果和经直肠途径差别较大。Dimmen等报告的PSA升高、经直肠途径活检阴性者，再次活检改行经会阴途径，活检阳性率达55%，其中52.6%的患者Gleason评分≥7，为有临床意义肿瘤。无临床意义肿瘤包括低危和极低危前列腺癌。低危前列腺癌为同时符合PSA<10 μg/L、Gleason评分≤6、TNM分期≤T2a期3个条件^[15]。极低危前列腺癌为同时符合Gleason评分≤6、阳性针数<3且任一针肿瘤范围<50%、PSA密度<0.15 μg·L^-1·ml^-13个条件。

根据尸检结果，前列腺癌病灶在前列腺前后半区的发生率基本相同。但是前列腺癌（经直肠途径活检确诊）根治术后病理学检查结果却显示前半区肿瘤远少于后半区。伦敦大学医学院对547例前列腺癌（经直肠途径活检证实）根治术后标本进行肿瘤分布的病理学分析，发现前列腺前半区发生率为21%，远少于后半区的57%。这种差异的产生原因为经直肠途径活检时漏诊了较多的前半区肿瘤。国外有学者将这种经直肠途径活检漏诊前列腺前半区肿瘤的现象称为前列腺前区肿瘤逃逸综合征（prostatic evasive anterior tumor syndrome，PEAT综合征）。其特点为：PSA升高、经直肠途径活检阴性、MRI提示前尖部肿瘤、最后通过经会阴途径活检检出肿瘤。这类患者即使没有MRI检查的阳性提示，如果第2次活检采用经会阴途径，也可以发现很大一部分上一次经直肠途径活检漏诊的前列腺癌灶。Ong等对103例（中位PSA 9.6 μg/L）初次经直肠途径活检阴性的患者行经会阴途径活检，阳性率36%，其中81%为有临床意义肿瘤，75%位于前列腺前半区。Gershman等对2次以上经直肠途径活检阴性的患者行经会阴途径活检，阳性率50%，94%的肿瘤位于前列腺前尖部。可以认为，前列腺前半区尤其前尖部是经直肠途径活检的相对盲区。而前列腺前尖部为肿瘤的好发区域，肿瘤检出的意义更大。

在前列腺穿刺活检病理和根治术后病理的一致性方面，经会阴途径饱和穿刺活检的病理结果令人满意。这种一致性对决定患者是否行主动监测（无临床意义肿瘤）有重要意义。Crawford等分析25例模板引导下经会阴途径饱和穿刺活检（共1403针）而确诊的前列腺癌病例，比较其穿刺活检病理和之后根治术后病理，并行三维重建，结果显示根治术后病理64个病灶，25个有临床意义，25%（18/64）为经会阴途径活检漏诊，但只有1个病灶有临床意义；说明模板引导下经会阴途径饱和穿刺活检很少漏诊有临床意义肿瘤。但经直肠途径活检结果则不然，Merrick等对131例经直肠途径活检证实的低危（59例）或极低危（72例）前列腺癌患者，再次行经会阴途径活检（41～78针），无肿瘤、极低危或低危前列腺癌的比例分别为32.2%（19/59）和83.3%（60/72）；说明根据经直肠途径活检结果来判断是否为无临床意义肿瘤（即是否适合行主动监测）尚有不足。

活检的安全性主要从并发症发生率及严重程度来评价。在安全性方面，经会阴途径活检最主要的优势在于其感染发生率尤其是脓毒血症发生率低，这和经会阴途径活检为无菌操作有关。经直肠途径活检的术后感染住院率为0～6.3%，其原因中，脓毒血症占72%。而经会阴途径的感染住院率接近于0。Nam等报告经直肠途径活检术后30 d病死率为0.09%，主要死因为脓毒血症；而经会阴途径感染性休克相关病死率为0。经会阴途径活检用于感染高危人群如严重糖尿病及炎性肠病者是有优势的。

直肠出血也是经直肠途径活检的常见并发症，占全部并发症的1.3%～45%，严重者需要手术处理。为避免直肠出血，经直肠途径活检术前需要停用肝素和华法林等抗凝药物及阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物。但由于活检患者多为高龄，心脑血管合并症常见，停用这些药物有诱发心脑血管意外的风险。而经会阴途径则不需要担心直肠出血问题，穿刺前不需要停用抗凝药物和抗血小板药物，术前也不需要肠道准备。

经会阴途径活检由于活检针经过前列腺尖部包膜时疼痛明显，术前需要麻醉准备，至少需要局部麻醉。而经直肠途径活检可以不用麻醉。Kubo等用视觉模拟评分法比较局部麻醉下行经会阴14针和经直肠12针活检的疼痛程度，差异无统计学意义。通常认为，当穿刺活检针数多于18针时，需要行静脉全身麻醉、硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉。

尿潴留是经会阴途径活检的常见并发症，当穿刺针数多于50针时，尿潴留发生率为8%～38%，高于经直肠途径活检。但尿潴留多见不是经会阴途径本身的缺陷，而与经会阴途径活检针数偏多有关。Hara等比较12针经会阴和12针经直肠两种不同途径活检的尿潴留发生率，差异无统计学意义（1.6%比2.5%）。即两种途径相同针数下，尿潴留发生率接近。

血尿为经直肠途径活检常见并发症，发生率高达49.6%；而经会阴途径由于穿刺针平行于尿道，血尿发生率偏低。部分患者在经会阴前列腺穿刺后出现勃起功能障碍，但多可在术后4～6周恢复到术前水平。穿刺术后短暂勃起功能障碍也见于经直肠途径活检。

会阴部肿瘤种植少见，但如果出现肿瘤种植，意味着肿瘤预后很差。maul等统计了1975—1986年共2 107例经会阴前列腺活检病例的资料，502例阳性，1.0%（5/502）出现会阴部肿瘤种植；这5例患者均在诊断时或诊断后16个月内发生远处转移，并在36个月内死亡。

首先，经会阴途径活检需采用截石位，操作时间较长（平均35 min）。其次，模板引导下的经会阴途径穿刺通常需要前列腺癌近距离治疗配套设备，其应用在一定程度上受到限制。再次，由于会阴部痛觉敏感，术中至少需要局部麻醉，最好全身麻醉；在穿刺针数较多时，尿潴留发生率偏高。

经会阴途径活检阳性率高，尤其是对初次经直肠途径活检阴性患者，对前列腺前尖部肿瘤的检出有优势。此法安全性好，几乎无脓毒血症的发生，对于感染高危病例有优势，且能与新的技术如mpMRI－TRUS融合活检和mpMRI引导下实时活检很好地兼容。目前最优的前列腺穿刺活检方法尚不明确，但似乎更倾向于经会阴途径的mpMRI引导下活检。相信经会阴途径活检会有更加广阔的应用前景。

Reference

《中华外科杂志》2016年54卷第2期；《经会阴前列腺穿刺活检的再认识》

作者：严维刚、纪志刚、李汉忠

作者单位：中国医学科学院、北京协和医学院、北京协和医院泌尿外科

仅供医学专业人士参考

审批编码：CN-79142   ，有效期至2022-5-20