随着窄带成像技术（NBI）及放大内镜的发展，我们习惯也得益于基于VS理论的早期胃癌放大内镜诊断流程（magnifying endoscopy simple diagnostic algorithm for gastric cancer：MESDA-G）来对病变是癌/非癌进行判断。即同时具有边界和不规则的表面微结构或表面微血管，可判断为癌，反之则为非癌。但在实际应用中，有两点是需要注意。

首先，常规NBI（包括BLI、OE、VIST等其他染色技术）放大下不论是对表面微结构还是微血管的判断，都是基于组织学的结构异型性来判断。即癌细胞增殖形成扩张、共背、融合等异型的腺管结构，出现不规则的微结构；同时癌组织异常增殖挤压、破坏表面微血管的正常走形、粗细以及分布，刺激表面微血管增生，从而出现不规则的表面微血管。而这些不规则的表面微结构和（或）表面微血管，又共同在形态和色调上，形成了边界。这时，问题就出现了。当癌的结构上的异形度小，或者体积较小、异型性尚未完全展示出来时，按照早期胃癌放大内镜诊断流程进行性质判断就容易发生误判。一方面容易将癌判断为非癌，另外容易将腺瘤等低异形度的非癌病变漏掉。

其次，需要认识到内镜诊断与病理切片诊断存在差异的根本原因。病理切片诊断，无论是WHO标准还是日本标准，都是从腺管结构异型性与细胞异型性两方面进行综合判断来诊断病变性质。以日本标准为例，对切片组织首先是在结构上寻找存在区域性、密集性、有前锋线形成的异常腺管，然后在从腺管底部到开口看细胞的极性和分化倾向，进行肿瘤或非肿瘤的判断。在判断为肿瘤性后，继续看腺管的异形度（结构异型、扭曲、出芽和融合）等。异形度高的，可以直接判断为分化型癌，而异型度低的需要结合细胞的异型性（核增大、极性紊乱、杆状核/类圆形核、分裂项等）来判断是否为癌。

基于上面两方面的认识，我们再回头看本病例。从病变的组织切片上看，腺管的结构异形度很低，也没有形成明显的高低差（图12、13，黑色箭头肿瘤与周边黏膜交界、黄色箭头为活检痕）。这就解释了常规白光内镜和NBI放大染色内镜下诊断肿瘤/非肿瘤、癌/非癌的自信度不高。最终确立肿瘤性病变诊断自信的，是EC细胞内镜下，看到病变区域相对于周边黏膜，细胞核排列密集、深染，大小不一，呈假复层排列。腺腔之间的细胞核考虑为癌/高级别上皮内瘤变。这些内镜图像与病理切片下高倍视野所观察到的组织图像是一致的（图9、14）。从这个角度来说，EC细胞内镜一定程度上弥补了常规白光内镜和NBI放大染色内镜只能观察结构异型，而不能观察细胞异型的缺陷。为了更方便、规范和普及EC细胞内镜的使用，我们中心在日本八尾建史教授提出的早期胃癌放大内镜诊断流程（MESDA-G）基础上，结合病理诊断思路，从细胞异型性和结构异型性两个维度，在科内初步制定了《EC细胞内镜早期胃癌经验性诊断流程》。该诊断流程思路是，以病变附近区域的正常/相对正常非肿瘤黏膜，确立非肿瘤的细胞异型性和结构异型性标准。将病变区域EC细胞内镜下观察图像与之对比，以是否存在细胞核染色明显加深、密度增高，判断是否为肿瘤性病变，相当于MESDA-G诊断流程中边界有无的判定。进而对判定为肿瘤的病变，依据细胞核的异型性，及其反映的腺管情况（结构异型性）来进行癌/上皮内瘤变或腺瘤的判定。

图17  EC细胞内镜早期胃癌经验性诊断流程思维导图（点击可查看大图）

目前，该诊断流程在我中心的日常工作中，显示了一定的实用价值。但在内镜-病理的符合情况、细胞分化梯度判断、人工智能（AI）判读等方面，仍需进一步深入研究和临床验证。